(行政复议机关全称)
行政复议调解书
_____公复调字[]号
申请人：_________________
住所：_________________(联系地址)
联系电话：_________________
委托代理人：_________________(姓名)联系电话：_________________
被申请人：_________________(名称)
住所：_________________(联系地址)
法定代表人或者主要负责人：_________________(姓名)职务：_________________
委托代理人：_________________(姓名)联系电话：_________________
申请人对被申请人(具体行政行为)
不服，于年月日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理。
申请人请求：_________________(申请人提出的请求内容和理由)
经审理查明：_________________(审查认定的事实和理由)。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：_________________(协议的具体内容)。
本调解书经当事人签字，即具有法律效力。
申请人：_________________(签字、捺指印或者盖章)被申请人：_________________(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。