委托人：________________(身份证号：________________________________)
被委托人：_______________(身份证号：________________________________)
委托事项：
本人同意委托_______________代为办理该项事项，由此委托而产生的一切后果和带来的相关损失由本人承担。
特此!
委托人(签名)：
被委托人(签名)：
年 月 日
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