甲方：
协议编号：
法定代表人： 签订地址：
乙方：
签订日期： 年 月 日
身份证号码：
乙方的亲属 (身份证号码)于 年 月 日进入甲方单位工作，其间于 年 月 日发生工伤过世。
现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资 个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资 个月的金额。
供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 万元。
3.支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4.其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
授权代理人：(签字) 授权代理人：(签字)
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