申请人：_____，性别_____，年龄_____，工作单位：________，住所_____________。
被申请人：________，住所：________
法定代表人：_____ ________，职务：________
第三人：________，住所：________
委托代理人：_____ ______ ________住所：________
申请人对被申请人__________不服， _______年_______月________日 向本机关提出行政复议申请，本机关依法已予受理。经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：______。
申请人同时撤回行政复议申请。本和解协议一式____份，当事人各执一份，向本机关提交一份。
申请人：________(签字或者盖章)被申请人：________(签字或者盖)
年_______月________日 _______年_______月________日
第三人：________(签字或者盖章)