知识产权局：_________________
兹委托下列人员作为我(单位)的代理人参加一案的行政处罚听证：
(1)姓名：_________________
性别：_________________单位：_________________
职务：_________________地址：_________________
电话：_________________
传真：_________________代理权限(详细写明)：_________________
(2)姓名：_________________
性别：_________________单位：_________________
职务：_________________地址：_________________
电话：_________________
传真：_________________代理权限(详细写明)：_________________
委托单位(印章)：_________________
法定代表人(签名或印章)：_________________或委托人(签名或印章)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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