上诉人:_________________名称:_____________
住所:________________
电话:______________
法定代表人:_________________名称:________________
职务:______________
委托代理人:_________________姓名:_____________
性别:_____________
年龄:______________
民族:_________________
职务:_________________
工作单位:______________
住所:________________
电话:______________
上诉人因_________________一案,不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____号判决,现提出上诉。
上诉理由及请求:________________
此致
___________人民法院
上诉人:______________(盖章)
法定代表人:______________(签章)
__________年_____月_____日
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