20__年1月5日
____医保中心:
因本人___某种疾病需要住院，在___医院3天的治疗期间，用掉费用____元，我购买了医疗保险，现申请遗中心审核并进行报销。
特此申请
申请人:___
申请时间：20__年_月_日
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