尊敬的老师:
我叫———,现为———大学—————————级————专业学生——————,学号:——————。
因十一放假,特请假回家。
家庭详细住址:————————(注明:该地址为具体前往的地址)
请假时间:9月30日下午3点离校,乘坐——车次(汽车,火车,飞机等) 于10月7日下午3点前抵达学校。
本人保证将按车次第一时间返家,不在中途随意逗留。离校期间,将严格遵守学校的管理规定,注意人身安全,不参与违法或危险系数较高的活动。否则,出现一切问题,后果自负。
个人电话:——————
家庭电话:——————
请假人:————
——年——月——日
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