第______号
______：
同志(男/女)，______岁，______族，系(预备/正式)，身份证号码______，由_______去______，请转接组织关系。该同志党费已交到_______年_______月。
(有效期______天)
(盖章)
_______年______月_______日
联系电话或其他联系方式：______
原所在基层通讯地址：______
联系电话：______
传真：______
邮编：______
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