(或派出所)：
，XX岁，X人，是我辖区XX处居民，有我计生办签发的《准生证》及《申报出生户口通知单》于XX医院出生一名婴儿(医院出具的《出生医学证明》附后)，根据规定和本人需要，特申请将在X处的为新生婴儿落户口，敬请协助办理。
计生办
X年X月X日
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