北屯垦区人民法院：
你院受理____与我____纠纷一案，依照法律规定，特委托____(性别：____年龄：____工作单位： ____职业：____住址：____联系电话：____)为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
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委托人：(签字)______
受委托人：(签字)______
年 月 日
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