委托人姓名性别x年龄民族x职业住址
受委托人姓名职务
工作单位
委托人委托上列受委托人作为我与纠纷一案的审诉讼代理人
代理人的代理权限为：
（1）一般代理。
（2）特别授权代理。即可以代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉。
委托人（签字）
x年xx月xx日
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