甲方：______________，身份证号码：_________________住址：_________________
乙方：_________________身份证号码：_________________住址：_________________
鉴于：_________________乙方为_______________向_______________借款_____________万元(合同编号为_____________)提供了担保。经甲、乙方友好协商，本着公平、公正的原则，就甲方为此提供反担保事项达成一致协议：
一、甲方愿意为上述担保中的全部(或部分)提供反担保。
二、如借款人_______________未能履行还款义务，导致乙方承担担保责任的，，则甲方应在该范围内承担反担保责任。反担保期限自出借人向__________给付借款起至乙方承担担保责任后二年。
三、本反担保协议自原担保协议履行，甲、乙双方在本协议上签字后生效。
甲方：_________________乙方：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日 ____ 年 _____ 月 _____ 日
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