委托人名称或姓名:
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法定代表人或负责人姓名:
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受委托人姓名: 性别:
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工作单位:
现委托 在上海市工商行政管理局黄浦分局调查的(案件)中,作为委托理人,委托权限如下: 接受调查,陈述事实;提供证据;签收法律文书;申请陈述,申辩,听证。受委托人在接受调查中对询问的回答和提供的证据材料我(单位)均予以承认,并对提供的证据材料的真实性予以负责。
委托日期: 年 月 日 至事务(案件)结束
委托人(签名):
(盖章):
年 月 日
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