尊敬的：
本人，现就读于XX学院XX班，学号，宿舍号：。家庭详细地址(仅限本市同学)：，因离家较近申请每周末回家，时间从至(从第XX周开始)
本人承诺：
1、在离校期间遵纪守法，保证往返途中个人人身与财产安全，且自行承担一切后果；
2、诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假里时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息通畅；
3、本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排(包括实验及实习课程、临时调课课程)无效；
4、周末如果有课，保证做到不迟到、不早退、不缺席；
5、严格遵守学校及我院住宿生相关管理规定，周日晚10：00前必须返校；
6、本假条一式三份，学生处留存一份，宿管中心一份，学生留存一份，经辅导员签字，学生科盖章后生效。
7、如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。
申请人：联系电话：
家长签字：联系号码：
20xx年xx月xx日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容