卫生院住院部:
本人系____科__床病人____,本人及家属因______家产生的一切后果,特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院,积极配合医护人员查房及治疗,如未能做到以上几点,自动出院,特此证明。
请假人:
值班医生:
请假日期:__年__月__日__时分
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