新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□－□□□□□
0未知的性别 1男 2女 □ 性 别 9未说明的性别 身份证号 父亲 姓名 母亲 姓名 职业 职业 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 □□□□ □□ □□ 出生日期 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ □ 助产机构名称 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 新生儿窒息 1无 2有 □ 是否有畸型 1无 2有 □ （Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查：1甲低 2苯丙酮尿症 3其它遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ *吃奶量 ml/次 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 *呕吐 1无 2有 □ *大便 ：1糊状 2稀 □ *大便次数 次/日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 黄疸部位：1面部 2躯干3四肢4手足 □ 面色1红润 2黄染 3其他 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 □ 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 □ □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： □ □ □/□/□/□ 指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 本次访视日期： 20 年 月 日 下次随访日期： 20 年 月 日 下次随访地点： 随访医生签名：
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