妇产科主治医师专业实践能力-7-1

(总分：49.00，做题时间：90分钟)

一、不定项选择题(总题数：5，分数：49.00)

[案例一]患者李××，女性，27岁，G1P0，妊娠36周，由于骑车，被撞到，当时觉腹部不适，无阴道流血，急症就诊。查体：血压90/60mmHg，脉搏92bpm，胎儿心率：160bpm。

（分数：10.20）

(1).此时合适的处理有（分数：1.70） A.卧床休息 √ B.胎心监护 √ C.B超检查 √ D.观察血压变化 √ E.CT检查 F.收入院观察 √ G.剖腹探查

H.急查血液指标如血常规、凝血功能 √ 解析：

(2).B超检显示胎盘与子宫壁间有少量液性暗区。此时患者最可能的诊断是（分数：1.70） A.急性羊水过多 B.胎盘边缘血窦破裂 C.前置胎盘 D.胎盘早剥 √ E.临产 F.子宫破裂 G.先兆子宫破裂

解析：胎盘早剥的典型声像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿，血肿内可见不均质的光点反射。

(3).患者住院2小时，保守治疗后，阴道少量流血，伴有腹痛，胎心170bpm，应采取的处理方法（分数：1.70） A.CT检查

B.放射性核素扫描胎盘定位 C.肛查

D.复查腹部B超，胎盘早剥情况 √ E.NST检查，胎儿宫内情况 F.心电图检查 G.脑电图检查 H.上消化道检查

I.复查血常规，凝血功能 √

解析：B型超声检查协助胎盘种植部位及早剥的程度，明确胎儿大小及存活情况。该例患者复查B超的目的是核定胎盘早剥是否进展了。

(4).入院4小时后，突然阴道流血增多，腹痛加重，测P 110bpm，BP 78/49mmHg，FHR 110bpm，目前恰当的处理方法是（分数：1.70） A.静推安定促宫颈成熟 B.急行剖宫产 √ C.止血药 D.急查DIC化验 E.25%硫酸镁肌注

+5

F.等待自然分娩 G.应用止痛药

解析：胎盘早剥剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；病情加重，无论胎儿存活与否；破膜后产程无进展者，均应立即剖宫产。

(5).急症剖宫产术时，证实胎盘2/3早剥，术中见子宫表面有紫蓝色瘀斑，胎儿胎盘娩出后，大量出血，注射缩宫剂并按摩子宫，出血不止，血压下降。此时应立即给予何种处理（分数：1.70） A.子宫切除 √ B.继续按摩子宫加热敷 C.止血药物 D.宫腔填塞

E.大量输血等待血药上升 F.口服米索前列醇

G.输入新鲜血浆及红细胞 √

解析：胎盘早剥手术取出胎儿和胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，热盐水纱垫湿热敷并按摩子宫，多数子宫收缩转好。若子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而出血无法控制时，可在输入新鲜血、冷冻血浆及凝血因子的同时行子宫次全切除或子宫全切术。

(6).如术中积极处理，子宫收缩改善，未行子宫切除。术中出血估计约2000ml，输红细胞10单位，血浆1000ml。术后应严密观察可能发生的并发症（分数：1.70） A.DIC和凝血功能障碍 √ B.子宫再次出血 √ C.急性肾功能衰竭 √ D.席汉综合征 √ E.肝性脑病 F.高血压 G.急性肝衰竭 H.呼吸功能衰竭

解析：主要有DIC与凝血功能障碍、产后出血及出血性休克、急性肾功能衰竭、羊水栓塞和胎儿宫内死亡等，出血多可引起席汉综合征。

[案例二]23岁，女性，因“停经66天，胸闷气短乏力2天”就诊。平时月经规律，无下腹痛，无阴道流血，2天前患者无明显诱因出现胸闷气短、乏力，日常活动后出现，休息症状可缓解。晨吐，尿少。患者既往有先天性室间隔缺损病史，否认糖尿病史。

（分数：9.00）

(1).临床查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，面色苍白，口唇发绀，肺部听诊双肺满布湿啰音，叩诊心脏左界外移，心尖部闻及收缩期杂音。为了明确诊断，该患者首先应做哪些检查（分数：3.00） A.肺功能检查 B.大便常规 C.血常规 √ D.尿常规 √ E.尿妊娠试验 √ F.心脏超声 √

G.子宫双侧附件超声检查 √

解析：该患者停经66天，尿妊娠试验和子宫双侧附件超声检查有助于诊断妊娠相关疾病；该患者胸闷气短乏力2天，既往有先天性室间隔缺损病史，临床有心力衰竭迹象，心脏超声有助于心脏疾病诊断，血尿常规可以获取有无贫血、血液浓缩、脱水、酸中毒等重要信息。

(2).患者经检查确定为宫内妊娠，心脏超声示：二尖瓣中度反流，室间隔明显缺失，并见血流右向左分流声像。该患者目前的诊断是（分数：3.00） A.早期妊娠 √

B.先天性心脏病 √ C.室间隔缺损 √ D.艾森曼格综合征 √ E.慢性心力衰竭Ⅲ级 √ F.慢性阻塞性肺病 G.肺心病 解析：

(3).该患者的处理措施是（分数：3.00） A.继续妊娠 B.治疗心力衰竭 √ C.治疗性人工流产术 √

D.待心力衰竭好转后手术治疗室问隔缺损 E.平喘、解痉、氧疗 F.动态观察心脏功能

解析：该患者已经出现艾森曼格综合征(左到右分流，因肺动脉高压，变为右到左分流)，失去手术治疗室间隔缺损的手术时机。

[案例三]患者，女，26岁。G1P0A0L0。因“停经36周，食欲差、恶心呕吐7天，加重2天”入院。患者平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，定时产前检查，无异常情况，无药物治疗史。7天前突然出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲差，乏力。近2日症状加重，不能进食，皮肤黄染。自觉胎动减少。入院查体：T：36.6℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：135/80mmHg。神志清，精神差。全身皮肤、黏膜黄染，并散在瘀斑。心肺(—)，腹部膨隆，肝脏肋下未及。宫高34cm，腹围96cm，LOA，未闻及胎心。水肿(++)。辅助检查：AST：165U/L，ALT：210U/L，TBIL：1μmol/L，DBIL：106μmol/L，GLU：2.7mmol/L，ALB：22.8g/L。

（分数：10.00）

(1).根据现有临床资料，初步诊断考虑最可能为哪些疾病（分数：2.50） A.妊娠合并重症肝炎 √ B.妊娠期肝内胆汁淤积症 C.妊娠期急性脂肪肝 √ D.HELLP综合征 E.药物性肝损害 F.肝硬化 G.肝破裂

H.妊娠合并肝脏肿瘤 I.肝豆状核变性 J.家族性高胆红素病 K．Budd-Chiari综合征 解析：

(2).为明确诊断及指导治疗，应尽快完善的检查项目，不包括（分数：2.50） A.产科超声 B.肝胆超声检查 C.眼底镜检查 √ D.心脏超声 √ E.NST √ F.血常规 G.尿常规 H.凝血功能检查 I.肾功能生化

J.乙肝六项 K．肝炎病毒系列

解析：A：明确是否确系死胎。B：妊娠期急性脂肪肝的肝脏超声表现具有辅助诊断意义，表现为弥漫性肝脏回声增强，雪花状强弱不均。J、K排除妊娠合并重症病毒性肝炎。F、G、H、I可以反映病情。妊娠期急性脂肪肝患者血胆红素增高，但是尿胆红素可以为阴性，为特征性表现，与肾小球基底膜增厚，胆红素不能滤过有关。重症患者可以出现凝血功能障碍、肾功能衰竭、酸中毒、低钾、低血糖。严重的低血糖也是妊娠期急性脂肪肝的特征之一。

(3).患者进一步检查：各项肝炎病毒检测均为阴性。血常规：WBC：12×10/L，N：79%，HCT：39%，HGB106g/L，PLT45×10/L。尿常规：胆红素(++)，蛋白(—)。凝血功能：PT：26秒，APTT79秒，fib：0.14g/L，D-Dimer：3300μg/L。肾功能生化：K：3.1mmol/L。产科超声：死胎，大量腹腔积液。内科超声：弥漫性肝脏回声增强，雪花状强弱不均。据此可诊断患者为（分数：2.50） A.妊娠合并重症肝炎 B.妊娠期肝内胆汁淤积症 C.妊娠期急性脂肪肝 √ D.HELLP综合征 E.药物性肝损害 F.肝硬化 G.肝破裂

H.妊娠合并肝脏肿瘤 I.肝豆状核变性 J.家族性高胆红素病 K．Bladd-Chiari综合征

解析：妊娠期急性脂肪肝实验室检查异常包括低纤维蛋白原血症、凝血时间延长、高胆红素血症、转氨酶升高(一般不超过500U/L)。外周血白细胞增多，血液浓缩，血小板减少及溶血迹象。影像学检查，包括超声、CT/MRI，敏感性较差。重症可出现严重的低血糖、酸中毒、肾功能衰竭、肝性脑病。 (4).患者诊断为妊娠期急性脂肪肝，正确的诊疗措施不包括（分数：2.50） A.保护肝脏治疗：维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)辅酶A等 B.低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食 C.高蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食 √ D.加强监护 E.输注血浆 F.输注血小板

G.应用肾上腺皮质激素 H.输注凝血酶原复合物 I.纠正酸中毒

J.纠正低血糖、低血钾 K．引产

L．连硬外麻醉下剖宫产 M．全麻下剖宫产 N．预防感染治疗

解析：妊娠期急性脂肪肝一旦明确诊断，或高度疑似时，应尽快终止妊娠。因为本病可迅速恶化，危及母婴安全，目前尚无产前康复的报道。终止妊娠后病情有自限性，大多数经积极对症处理可以病情改善，预后良好。极少数患者产后病情进一步恶化，需要行肝移植。

[案例四]患者初产妇，33岁，妊娠40周，2年前行子宫肌瘤切除术，现无腹痛及阴道流血。查体：生命体征平稳，胎心140次/分，宫高37cm，腹围100cm。

（分数：9.90）

(1).该患者目前应该做何检查（分数：3.30） A.优生病毒检查

+3

+

9

9

B.血常规 √ C.凝血功能检查 √

D.胎儿及附属物超声检查 √ E.胎心监护 √ F.肝胆胰脾肾超声检查 G.动态心电图 H.阴道清洁度检查 I.胎儿成熟度检查 解析：

(2).胎儿超声检查提示胎儿发育正常，双顶径9.6cm，子宫下段厚度0.4cm，胎心监护为反应型，无腹痛。血常规及凝血功能未见异常，该患者宜采取何种处理（分数：3.30） A.在家待产，1周后复诊

B.在家待产，有异常情况随时就诊 C.住院严密监护等待 √ D.住院立即行剖宫产 E.住院后行缩宫素引产 解析：

(3).患者入院后第2天发动规律宫缩，产程进展尚顺利，宫口开全1小时，胎先露“+1”，右枕后位，颅骨严重重叠，有产瘤，宫缩1～2分钟1次，持续50秒，此时宜采取何种处理方式（分数：3.30） A.静滴缩宫素加强宫缩 B.产钳助产 C.右侧卧位等待 D.子宫下段剖宫产 √ E.会阴侧切术助产 F.腹部加压助产

解析：本患者有子宫手术史，妊娠足月后应提前住院待产，严密观察下可经阴试产，出现难产时应及时剖宫产终止妊娠。

[案例五]初产妇，40周妊娠临产10小时，已破膜7小时，宫缩规律，30\"/4'～5'，胎心150次/分，羊水Ⅰ度污染。阴道检查：宫口开大5cm，S=0，矢状缝在右斜径上，小囟门在7点处，坐骨棘稍突，坐骨切迹＞2横指，骶骨浅弧型。

（分数：9.90）

(1).下列哪些诊断是正确的（分数：3.30） A.持续性枕后位 B.ROP √ C.中骨盆狭窄 D.胎儿窘迫 E.继发性宫缩乏力 F.40周妊娠临产 √ G.胎膜早破 解析：

(2).应立即采取的措施为（分数：3.30） A.安定10mg静推 B.立即剖宫产

C.缩宫素加强宫缩 √ D.持续吸氧

E.排除头盆不称，等待自然分娩 F.手法转胎位，产钳助产 解析：

(3).患者观察2小时，胎心148次/分，阴道检查：宫颈前唇水肿，宫口开大5cm，S=0，矢状缝在右斜径上，小囟门在7点处，有产瘤，剖宫产终止妊娠。手术指征是（分数：3.30） A.胎儿窘迫 B.持续性枕后位 √ C.中骨盆狭窄 D.胎膜早破 E.宫缩乏力 解析：