(总分:49.00,做题时间:90分钟)
一、不定项选择题(总题数:5,分数:49.00)
[案例一]患者李××,女性,27岁,G1P0,妊娠36周,由于骑车,被撞到,当时觉腹部不适,无阴道流血,急症就诊。查体:血压90/60mmHg,脉搏92bpm,胎儿心率:160bpm。
(分数:10.20)
(1).此时合适的处理有(分数:1.70) A.卧床休息 √ B.胎心监护 √ C.B超检查 √ D.观察血压变化 √ E.CT检查 F.收入院观察 √ G.剖腹探查
H.急查血液指标如血常规、凝血功能 √ 解析:
(2).B超检显示胎盘与子宫壁间有少量液性暗区。此时患者最可能的诊断是(分数:1.70) A.急性羊水过多 B.胎盘边缘血窦破裂 C.前置胎盘 D.胎盘早剥 √ E.临产 F.子宫破裂 G.先兆子宫破裂
解析:胎盘早剥的典型声像图:胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿,血肿内可见不均质的光点反射。
(3).患者住院2小时,保守治疗后,阴道少量流血,伴有腹痛,胎心170bpm,应采取的处理方法(分数:1.70) A.CT检查
B.放射性核素扫描胎盘定位 C.肛查
D.复查腹部B超,胎盘早剥情况 √ E.NST检查,胎儿宫内情况 F.心电图检查 G.脑电图检查 H.上消化道检查
I.复查血常规,凝血功能 √
解析:B型超声检查协助胎盘种植部位及早剥的程度,明确胎儿大小及存活情况。该例患者复查B超的目的是核定胎盘早剥是否进展了。
(4).入院4小时后,突然阴道流血增多,腹痛加重,测P 110bpm,BP 78/49mmHg,FHR 110bpm,目前恰当的处理方法是(分数:1.70) A.静推安定促宫颈成熟 B.急行剖宫产 √ C.止血药 D.急查DIC化验 E.25%硫酸镁肌注
+5
F.等待自然分娩 G.应用止痛药
解析:胎盘早剥剖宫产:重型胎盘早剥,特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型,但有胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;病情加重,无论胎儿存活与否;破膜后产程无进展者,均应立即剖宫产。
(5).急症剖宫产术时,证实胎盘2/3早剥,术中见子宫表面有紫蓝色瘀斑,胎儿胎盘娩出后,大量出血,注射缩宫剂并按摩子宫,出血不止,血压下降。此时应立即给予何种处理(分数:1.70) A.子宫切除 √ B.继续按摩子宫加热敷 C.止血药物 D.宫腔填塞
E.大量输血等待血药上升 F.口服米索前列醇
G.输入新鲜血浆及红细胞 √
解析:胎盘早剥手术取出胎儿和胎盘后,立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中,热盐水纱垫湿热敷并按摩子宫,多数子宫收缩转好。若子宫不收缩、或有严重的子宫胎盘卒中而出血无法控制时,可在输入新鲜血、冷冻血浆及凝血因子的同时行子宫次全切除或子宫全切术。
(6).如术中积极处理,子宫收缩改善,未行子宫切除。术中出血估计约2000ml,输红细胞10单位,血浆1000ml。术后应严密观察可能发生的并发症(分数:1.70) A.DIC和凝血功能障碍 √ B.子宫再次出血 √ C.急性肾功能衰竭 √ D.席汉综合征 √ E.肝性脑病 F.高血压 G.急性肝衰竭 H.呼吸功能衰竭
解析:主要有DIC与凝血功能障碍、产后出血及出血性休克、急性肾功能衰竭、羊水栓塞和胎儿宫内死亡等,出血多可引起席汉综合征。
[案例二]23岁,女性,因“停经66天,胸闷气短乏力2天”就诊。平时月经规律,无下腹痛,无阴道流血,2天前患者无明显诱因出现胸闷气短、乏力,日常活动后出现,休息症状可缓解。晨吐,尿少。患者既往有先天性室间隔缺损病史,否认糖尿病史。
(分数:9.00)
(1).临床查体:T36.8℃,P110次/分,R28次/分,面色苍白,口唇发绀,肺部听诊双肺满布湿啰音,叩诊心脏左界外移,心尖部闻及收缩期杂音。为了明确诊断,该患者首先应做哪些检查(分数:3.00) A.肺功能检查 B.大便常规 C.血常规 √ D.尿常规 √ E.尿妊娠试验 √ F.心脏超声 √
G.子宫双侧附件超声检查 √
解析:该患者停经66天,尿妊娠试验和子宫双侧附件超声检查有助于诊断妊娠相关疾病;该患者胸闷气短乏力2天,既往有先天性室间隔缺损病史,临床有心力衰竭迹象,心脏超声有助于心脏疾病诊断,血尿常规可以获取有无贫血、血液浓缩、脱水、酸中毒等重要信息。
(2).患者经检查确定为宫内妊娠,心脏超声示:二尖瓣中度反流,室间隔明显缺失,并见血流右向左分流声像。该患者目前的诊断是(分数:3.00) A.早期妊娠 √
B.先天性心脏病 √ C.室间隔缺损 √ D.艾森曼格综合征 √ E.慢性心力衰竭Ⅲ级 √ F.慢性阻塞性肺病 G.肺心病 解析:
(3).该患者的处理措施是(分数:3.00) A.继续妊娠 B.治疗心力衰竭 √ C.治疗性人工流产术 √
D.待心力衰竭好转后手术治疗室问隔缺损 E.平喘、解痉、氧疗 F.动态观察心脏功能
解析:该患者已经出现艾森曼格综合征(左到右分流,因肺动脉高压,变为右到左分流),失去手术治疗室间隔缺损的手术时机。
[案例三]患者,女,26岁。G1P0A0L0。因“停经36周,食欲差、恶心呕吐7天,加重2天”入院。患者平素体健,无重大病史可载。既往月经规律,定时产前检查,无异常情况,无药物治疗史。7天前突然出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,食欲差,乏力。近2日症状加重,不能进食,皮肤黄染。自觉胎动减少。入院查体:T:36.6℃,P:96次/分,R:21次/分,BP:135/80mmHg。神志清,精神差。全身皮肤、黏膜黄染,并散在瘀斑。心肺(—),腹部膨隆,肝脏肋下未及。宫高34cm,腹围96cm,LOA,未闻及胎心。水肿(++)。辅助检查:AST:165U/L,ALT:210U/L,TBIL:1μmol/L,DBIL:106μmol/L,GLU:2.7mmol/L,ALB:22.8g/L。
(分数:10.00)
(1).根据现有临床资料,初步诊断考虑最可能为哪些疾病(分数:2.50) A.妊娠合并重症肝炎 √ B.妊娠期肝内胆汁淤积症 C.妊娠期急性脂肪肝 √ D.HELLP综合征 E.药物性肝损害 F.肝硬化 G.肝破裂
H.妊娠合并肝脏肿瘤 I.肝豆状核变性 J.家族性高胆红素病 K.Budd-Chiari综合征 解析:
(2).为明确诊断及指导治疗,应尽快完善的检查项目,不包括(分数:2.50) A.产科超声 B.肝胆超声检查 C.眼底镜检查 √ D.心脏超声 √ E.NST √ F.血常规 G.尿常规 H.凝血功能检查 I.肾功能生化
J.乙肝六项 K.肝炎病毒系列
解析:A:明确是否确系死胎。B:妊娠期急性脂肪肝的肝脏超声表现具有辅助诊断意义,表现为弥漫性肝脏回声增强,雪花状强弱不均。J、K排除妊娠合并重症病毒性肝炎。F、G、H、I可以反映病情。妊娠期急性脂肪肝患者血胆红素增高,但是尿胆红素可以为阴性,为特征性表现,与肾小球基底膜增厚,胆红素不能滤过有关。重症患者可以出现凝血功能障碍、肾功能衰竭、酸中毒、低钾、低血糖。严重的低血糖也是妊娠期急性脂肪肝的特征之一。
(3).患者进一步检查:各项肝炎病毒检测均为阴性。血常规:WBC:12×10/L,N:79%,HCT:39%,HGB106g/L,PLT45×10/L。尿常规:胆红素(++),蛋白(—)。凝血功能:PT:26秒,APTT79秒,fib:0.14g/L,D-Dimer:3300μg/L。肾功能生化:K:3.1mmol/L。产科超声:死胎,大量腹腔积液。内科超声:弥漫性肝脏回声增强,雪花状强弱不均。据此可诊断患者为(分数:2.50) A.妊娠合并重症肝炎 B.妊娠期肝内胆汁淤积症 C.妊娠期急性脂肪肝 √ D.HELLP综合征 E.药物性肝损害 F.肝硬化 G.肝破裂
H.妊娠合并肝脏肿瘤 I.肝豆状核变性 J.家族性高胆红素病 K.Bladd-Chiari综合征
解析:妊娠期急性脂肪肝实验室检查异常包括低纤维蛋白原血症、凝血时间延长、高胆红素血症、转氨酶升高(一般不超过500U/L)。外周血白细胞增多,血液浓缩,血小板减少及溶血迹象。影像学检查,包括超声、CT/MRI,敏感性较差。重症可出现严重的低血糖、酸中毒、肾功能衰竭、肝性脑病。 (4).患者诊断为妊娠期急性脂肪肝,正确的诊疗措施不包括(分数:2.50) A.保护肝脏治疗:维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)辅酶A等 B.低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食 C.高蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食 √ D.加强监护 E.输注血浆 F.输注血小板
G.应用肾上腺皮质激素 H.输注凝血酶原复合物 I.纠正酸中毒
J.纠正低血糖、低血钾 K.引产
L.连硬外麻醉下剖宫产 M.全麻下剖宫产 N.预防感染治疗
解析:妊娠期急性脂肪肝一旦明确诊断,或高度疑似时,应尽快终止妊娠。因为本病可迅速恶化,危及母婴安全,目前尚无产前康复的报道。终止妊娠后病情有自限性,大多数经积极对症处理可以病情改善,预后良好。极少数患者产后病情进一步恶化,需要行肝移植。
[案例四]患者初产妇,33岁,妊娠40周,2年前行子宫肌瘤切除术,现无腹痛及阴道流血。查体:生命体征平稳,胎心140次/分,宫高37cm,腹围100cm。
(分数:9.90)
(1).该患者目前应该做何检查(分数:3.30) A.优生病毒检查
+3
+
9
9
B.血常规 √ C.凝血功能检查 √
D.胎儿及附属物超声检查 √ E.胎心监护 √ F.肝胆胰脾肾超声检查 G.动态心电图 H.阴道清洁度检查 I.胎儿成熟度检查 解析:
(2).胎儿超声检查提示胎儿发育正常,双顶径9.6cm,子宫下段厚度0.4cm,胎心监护为反应型,无腹痛。血常规及凝血功能未见异常,该患者宜采取何种处理(分数:3.30) A.在家待产,1周后复诊
B.在家待产,有异常情况随时就诊 C.住院严密监护等待 √ D.住院立即行剖宫产 E.住院后行缩宫素引产 解析:
(3).患者入院后第2天发动规律宫缩,产程进展尚顺利,宫口开全1小时,胎先露“+1”,右枕后位,颅骨严重重叠,有产瘤,宫缩1~2分钟1次,持续50秒,此时宜采取何种处理方式(分数:3.30) A.静滴缩宫素加强宫缩 B.产钳助产 C.右侧卧位等待 D.子宫下段剖宫产 √ E.会阴侧切术助产 F.腹部加压助产
解析:本患者有子宫手术史,妊娠足月后应提前住院待产,严密观察下可经阴试产,出现难产时应及时剖宫产终止妊娠。
[案例五]初产妇,40周妊娠临产10小时,已破膜7小时,宫缩规律,30\"/4'~5',胎心150次/分,羊水Ⅰ度污染。阴道检查:宫口开大5cm,S=0,矢状缝在右斜径上,小囟门在7点处,坐骨棘稍突,坐骨切迹>2横指,骶骨浅弧型。
(分数:9.90)
(1).下列哪些诊断是正确的(分数:3.30) A.持续性枕后位 B.ROP √ C.中骨盆狭窄 D.胎儿窘迫 E.继发性宫缩乏力 F.40周妊娠临产 √ G.胎膜早破 解析:
(2).应立即采取的措施为(分数:3.30) A.安定10mg静推 B.立即剖宫产
C.缩宫素加强宫缩 √ D.持续吸氧
E.排除头盆不称,等待自然分娩 F.手法转胎位,产钳助产 解析:
(3).患者观察2小时,胎心148次/分,阴道检查:宫颈前唇水肿,宫口开大5cm,S=0,矢状缝在右斜径上,小囟门在7点处,有产瘤,剖宫产终止妊娠。手术指征是(分数:3.30) A.胎儿窘迫 B.持续性枕后位 √ C.中骨盆狭窄 D.胎膜早破 E.宫缩乏力 解析:
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