姓名： 性别： 年龄：
体检日期： 年 月 日 责任医生：内容体温呼吸频率一般情况身高听力视力活动能力空腹血糖辅助检查心电图1、体检无异常2、有异常异 常 1、健康评价异 常 2、异 常 3、异 常 4、1、正常 2、异常次/分钟检查项目心率血压体重1、听清 2、听不清或无法听见左眼 右眼1、良好 2、一般 3、较差葡萄糖 mmol/L 次/分钟 / mmHgkg医师签字
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