浙江中医药大学学报２０１３年９月第３７卷第９期 王作顺主任运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸 合小陷胸汤加减治疗冬季难治性高血压初探 武建功王作顺 天津市中医药研究院附属医院天津３００１２０ 摘要：［目的］初步探讨王作顺主任运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤加减治疗冬季难治性高血压的临床经验。【方法】从病因病机、辨证论治、 临床治验等方面总结王作顺主任治疗冬季难治性高血压的学术观点及临床经验，同时从经典条文、体质学说等多方面初步阐释这一临床经验的机 理，以病案说明。［结果】本病发病的主因是痰饮、瘀血，诱因为阴寒之邪，病机为少阳枢机不利、痰瘀热结、外寒凝滞；王师根据以上病因病机，形成 了和解少阳枢机，内泻热结，化痰祛瘀，稍佐温通的治则，运用大柴胡汤合桂枝茯芩丸合小陷胸汤，使患者取得满意疗效。 论］王作顺主任在临床 工作中，辨证论治，深研病机，灵活运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤加减治疗冬季难治性高血压，疗效显著，具有推广应用价值。 关键词：高血压；冬季；难治性；大柴胡汤；桂枝茯苓丸；小陷胸汤；王作顺 中图分类号：１￣４４．１文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－５５０９（２０１３）０９－－１０９４－０２ Ｃｈｉｅｆ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ Ｗａｎｇ Ｚｕｏｓｈｕｎ Ｅｘｐｅ￣ｅｎｃｅ ｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ Ｗｉｎｔｅｒ ｔｌｌ Ｄａ Ｃｈａｉｈｕ Ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｌＩ Ｏｔｈｅｒ Ｄｅｃｏｃｔｉｏｎｓ Ｗｕ Ｊｉａｎｇｏｎｇ，Ｗａｎｇ Ｚｕｏｓｈｕｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｉｌｉｆａｔｅｄ ｔｏ Ｔｉａｎｊｉｎ ＴＣＭ Ａ ｃａｄｅｍｙ（３００１２ ０】 Ａｂｓｔｒａｃｔ：［Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｐｒｅｈｍｉｎａｒｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ Ｗａｎｇ Ｚｕｏｓｈｕｎ ｕｓｉｎｇ Ｄａ Ｃｈａｉｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ｃｏｎｃａｃＢ ｗｉｔｈ ｏｔｈｅｒ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅ— ｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ ｗｉｎｔｅｒ．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】Ｆｒｏｍ ｈｅ ｅｔｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｓｙｎｄｒｏｍｅ￣ｆｆｅｒｅｎｆｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｃｈｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｓｕｍ— ｍａｒｙ ｏｆ Ｐｒｏｆｅｓｓｏｒ Ｗａｎｇ Ｚｕｏｓｈｕｎ Ｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｗｉｎｔｅｒ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｃａｄｅｍｉｃ ｉｄｅａｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ａｌｓｏ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｃｌａｓｓｉｃａｌ ａｒｔｉｃｌｅｓ，ｔｈｅ— ｏｒｙ ｏｆ ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｅｔｃ ｔＯ ｅｘｐｏｕｎｄ ｔｈｅ ｏｍｅｃｈａｎｉｓａｔｉｏｎｆ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．［Ｒｅｓｕｌｔｓ］Ｔｈｅ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ｉｓ ｐｈｌｅｇｍ，ｂｌｏｏｄ ｓｔａｓｉｓ，ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｃｏｌｄ ｐａｔｈｏｇｅｎ，ｉｔｓ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ａｒｅ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｈａｏｙａｎｇ，ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｈｌｅｇｍ—ｈｅａｔ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｓｔａｓｉｓ，ｃｏｌｄ ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｏｎ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ， ｆｏｒｍｉｎｇ ａ ｃａｒｄｉｎａｌ ｉｎ Ｓｈａｏｙａｎｇ，ｐｕｒｇｉｎｇ ｈｅａｔ，ｒｅｓｏｌｖｉｎｇ ｐｈｌｅｇｍ ａｎｄ ｒｅｍｏｖｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｓｔａｓｉｓ，ｓｈｇｈ＠ｗｉ出ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】Ｉｎ ｃｌｉｉｃａｎｌ ｗｏｒｋ，Ｗａｎｇ Ｚｕｏｓｈｕｎ ｄｉｒｅｃｔｏｒ ｕｓｉｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｆｌｅｘｉｂｉｌｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｒａｄｉｔｉｔｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈｅｒｂａｌ ｓｏｕｐ ｒｅｃｉｐｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｗｉｎｔｅｒ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｉｓ ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ，ａｎｄ ｈａｓ ｐｏｐｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｐｐｈｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；ｗｉｎｔｅｒ；ｒｅｆｒａｃｔｒｏｙ；Ｄａ Ｃｈａｉｈｕ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ；Ｇｕｉｚｈｉ Ｆｕｌｉｎｇ ｐｉｌｌ；Ｘｉａｏ Ｘｉａｎｘｉｏｎｇ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ；Ｗａｎｇ Ｚｕｏｓｈｕｎ 高血压病是最常见的心血管病，是全球范围内的 重大公共卫生问题，是一种以动脉压升高为特征，可 伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改 变的全身ｌ生疾病。中医证属“眩晕”、“头痛”范畴。近年 来研究表明，高血压病的发病及加重与气温呈负相关 关系，与气压呈正相关关系Ⅲ，故其加重呈明显季节 性，冬季为高发期翻。冬季低气温及高气压的天气因素 王师认为，冬季难治ｌ生高血压的主因是痰饮、瘀 血，诱因为冬季阴寒之邪。起病多因患者嗜食肥甘、饥 饱劳倦、情志失调，日久伤于脾胃，中焦运化失司，水 液化生及输布异常，聚湿生痰，血液运化不利，痰瘀互 结，日久气机升降失常，郁而化热，从而形成“宿根”，伏 于体内；冬季阴寒之邪客于脉道，寒主收引凝滞，脉道 拘挛，痰瘀热结进一步加重，少阳枢机不利，而致清阳 使高血压病持续加重，且单纯应用降压药效果不佳。 王作顺主任是天津中医药大学硕士研究生导师、第３ 批全国优秀中医临床人才，从事心血管内科临床、教 不升，浊阴不降，发为“眩晕”一证。 ２辨证论治 冬季难治性高血压患者发病是因冬季阴寒之邪 作用于痰饮瘀血热结这一“宿根”，故患者多可见头 晕、颜面暗红、胸膈满闷不适、心烦等症状。王师运用 大柴胡汤合桂枝茯苓丸及小陷胸汤加减治疗冬季难 学、科研工作２０余年，在多年的工作实践中，深人探求 病因病机，辨证论治，在运用经方合方治疗冠心病、高 血压等多种慢性心脑血管疾病方面积累了丰富的临 床经验。其中王师在长期临床实践过程中，通过辨证 论治，运用大柴胡汤、桂枝茯苓丸及小陷胸汤合方加 减治疗冬季难治性高血压取得了明显的疗效，现论述 于下。 治性高血压。该方组成：柴胡３０ｇ，大黄３ｇ，枳实ｌＯｇ， 黄芩１０ｇ，半夏１５ｇ，芍药１０ｇ，生姜１５ｇ，桂枝６ｇ，茯苓 ２０ｇ，牡丹皮１０ｇ，桃仁１０ｇ，黄连６ｇ，瓜蒌１５ｇ，大枣 １０ｇ，药物及用量随证加减，其中桂枝、生姜等温散寒 邪，温通经脉，主要治疗阴寒之邪之“标”；柴胡、半夏、 １病因病机 通讯作者：王作顺，Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｊｗｚｓ６６６＠１２６．ｃｏｍ 浙江中医药大学学报２０１３年９月第３７卷第９期 瓜蒌、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、黄连、大黄，祛痰泻 浊、活血化瘀、内泻热结，主要针对痰瘀热结之本，从 故将本方广泛运用于有瘀血证候表现的许多妇科及 内科疾患中网。小陷胸汤原为小结胸病所设，主症为 而达到标本同治的目的。以上治法符合《素问・标本病 传论》所指出的“有其在标而求之于标，有其在本而求 之于本”的治疗原则。 ３治验举隅 “正在心下，按之则痛”，其病机为“痰饮与火结于三焦 焦膜” 。故三方合方运用，则可和解少阳枢机，内泻热 结，化痰祛瘀，温通经脉，与冬季难治性高血压病病机 丝丝人扣。 患者，女，６５岁，于２０１２年１２月６日来诊，主诉 “头晕头胀半月，加重１周。”患者半月前无明显诱因 ４．２大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤可改善本病 患者体质多年来，通过临床观察总结，多数冬季难 治性高血压病患者平素嗜食肥甘，故多形体壮实，尤 下出现头晕头胀，近１周因气温骤降，自觉明显加重， 半月来自测血压波动于１６０ １７０／１００～１ １０ｍｍＨｇ之 以上半身为甚，临床症状多表现为头晕头胀，伴有胸 间，口服多种降压药，效果不佳。于门诊测血压：１７０／ 闷不适、恶心欲呕、口苦便秘；望诊多见颜面暗红，即 １００ｍｍＨｇ；行头颅ＣＴ示：未见明显异常。刻下症见：头 符合黄煌教授所提出的“大柴胡汤体质”圈。王师辨证 晕头胀，无视物旋转，无肢体活动不利，自觉胸闷不 应用大柴胡汤、桂枝茯苓丸及小陷胸汤合方加减治疗 适，偶恶心欲呕，伴口苦，口干不欲饮，纳差，寐差，小 本病，既可以缓解患者胸闷不舒感等多种临床症状， 便可，大便干，２ｄ行１次。四诊：颜面暗红，唇略有紫 又可以改善患者体质状况，如本案所见。 绀，舌红苔白腻微黄，脉弦细。王师依据症状、体征，结 ４．３大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤治疗本病用 合舌脉，四诊合参，予中医诊断：眩晕；证侯诊断：少阳 药经验在临床应用大柴胡汤治疗冬季难治性高血 枢机不利，痰阻血瘀热结；西医诊断：原发性高血压３ 压时，王师强调应当重用柴胡，剂量多为３０ ４０ｇ。柴胡 一级，极高危。治法：和解少阳枢机，化痰祛瘀泻热，方拟 药，《神农本草经》中载：“主心腹肠胃中结气，饮食 大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤加减：柴胡３０ｇ，黄 积聚，寒热邪气，推陈致新。”《本草正义》：“柴胡味苦… 芩１０ｇ，半夏１５ｇ，白芍１０ｇ，枳实１０ｇ，大黄６ｇ，黄连 《本经》、《别录》主治，多属肠胃中饮食痰水停滞积聚 ６ｇ，瓜蒌２０ｇ，桂枝１０ｇ，茯苓２０ｇ，牡丹皮１０ｇ，桃仁 之症，则诸般积聚，皆由于中气无权，不能宣布使然。 １０ｇ，赤芍１０ｇ，当归１０ｇ，全蝎１０ｇ，大枣１０ｇ，生姜 柴胡能振举其清阳，则大气斡旋，而积滞自化。”现代 １０ｇ。４剂，水煎服，１剂／ｄ。４剂后头晕头胀明显好转， 药理研究嘲也表明：柴胡可增加毛细血管通透性、降血 余症好转，测血压１４０／９０ｍｍＨｇ，继服４剂后痊愈，测血 脂，进而通过综合作用达到治疗高血压的目的。由此 压１３０／８５ｍｍＨｇ。 可见重用柴胡可以斡旋胸中之气，祛除痰瘀浊邪，畅 ４讨论 快三焦，则眩晕自止。 ４．１大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤加减切合本 冬季难治性高血压是临床多发病、疑难病，单纯 病病机大柴胡汤、桂枝茯苓丸、小陷胸汤，三方均首 应用西药降压效果不理想，王老师在临床中运用大柴 见于《伤寒杂病论》。原书中涉及到大柴胡汤的原文共 胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤加减治疗本病，取得了 有４条，分别为《伤寒论》中的第１０３、１３６、较好的疗效，应当进一步研究。 狲工１６５条及 力 啦 干乍齑 甫 趣 躲盛 参考文献： 藤 斜 ，ｊ、爵蘑 舔 枷 箍霹前旨 《金匮要略・腹满寒疝宿食病脉证并治》。综合以上４ ［１］王玲，白原，刘小云，等．高血压与气象因素的关系【Ｊ］．医学综 条，可以得出大柴胡汤证当属少阳枢机不利，郁热内 述，２００７，１３（３）：２３９． 结。其症见：胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬， 『２１刘世玲，刘济跃，李志莉，等脑血管病发病和气象条件的关系 或心下满痛，大便不解。方中重用柴胡为君，配伍黄芩 ［Ｊ］．临床神经病学杂志，１９９９，１２（２）：７６—７８． 和解少阳；轻用大黄、枳实内泻阳明热结，行气消痞； ［３】黄煌．中医十大类方【 ．南京：江苏科学技术出版社，２０１￣３５． ［４］姚荷生，姚梅龄，姚芷龄，等三焦辨证—焦膜病辨治叨．江西 芍药柔肝缓急止痛；半夏和胃降逆；大枣与生姜相配 中医药，２００９，４０（１）：５－９． 则可调和营卫。全方共奏和解少阳枢机，内泻热结之 ［５］崔德强，黄煌．黄煌体质辨证治疗高血压病验案举隅［Ｊ］．上海 功。桂枝茯苓丸首载于《金匮要略・妇人妊娠病脉证并 中医药杂志，２０１０，４４（４）：２５—２６． ［６］金顺姬．柴胡的药理作用及临床应用［Ｊ］．现代医药卫生，２５ 治》，为“妇人妊娠，瘀阻胞宫”一证所设，后世因其全 （７）：１０７４—１０７５． 方通因通用，寒温并用，活血化瘀而无耗伤阴血之弊， （收稿日期：２０１３－０４—２６） 辩
