编号：
患者姓名 住址 或单位 当事医务人员姓名 发生时间 性别 站（组） 职称 报告时间 职务 年龄 联系 电话 专业 籍贯 纠纷简要发生经过 患方意见以及要求 目前患者状况 处理途径 采取的救治（弥补）措施 事件性质鉴定（差错、纠纷、事故） 医疗事故鉴定等级及责任程度 是否介入处理 赔（补）偿金额（包括减免医疗费） 中心医疗安全管理小组讨论意见 对当事医务人员处理具体意见及落实情况 填报人： 填报时间：
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