新生儿重症监护室质量管理及持续改进

八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进

评审标准 评价要点 4.8.1新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要。设置符合医院感染管理规范要求。 4.8.1.1 新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要。 【C】 1.新生儿重症监护室（NICU）床位不低于产科床位数的30%。 2.每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。 3.NICU每个床位配备多功能呼吸机、中心监护、吊臂、输液泵、多功能暖箱、复苏设备等基本配套设施。 4.NICU床位数有省级卫生行政部门批准文件。 【B】符合“C”，并 平均住院日≤10天。 【A】符合“B”，并 1.病床周转次数≥19次/年。 2.每年度根据需求对NICU床位数进行评估，重新核定床位数。 4.8.1.2 新生儿重症监护室有感染管理的相关规章制度，并加以落实。 【C】 1.科室应有专人负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制。 2.科室医院感染管理人员由指定的主治医师和主管护士组成，职责明确。 3.有科室院感控制管理小组，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案。 4.科室院感管理人员定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录。 5.医护人员严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 6.建立科室抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 7.接受抗生素治疗患者，临床微生物样本送检率达到60%以上。 8.有抗菌药物临床应用与细菌耐药监测体系。 【B】符合“C”，并 1.科室人员能熟知各项院内感染规章制度并遵照执行。 2.院内感染率低于2%。 【A】符合“B”，并 1.有记录证实科室定期对院内感染问题与缺陷有持续改进的事实。 2.贯彻与执行各项文件要求，无医院感染事件发生。 4.8.1.3 新生儿重症监护室设置符合卫生部《医院感染规范》要求。 【C】 1.病室入口处应设置洗手设施和更衣室。 2.布局合理，分感染区与非感染区，感染区应符合院内感染控制要求。 3.病区内应设非接触式水洗手设施，有消毒液涂抹手消毒，每天进行空气消毒。 24.感染区每床使用面积不少于9.5m。 5.工作人员通道与探视人员通道分开。

6.有专门的污物通道。 【B】符合“C”，并 配备净化工作台和空气净化装置。 【A】符合“B”，并 在申请评审前已执行一年以上。 4.8.2根据新生儿重症监护室规模与工作量配设经过儿科及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格的医护人员，确保正常医疗护理工作的进行。 4.8.2.1 根据新生儿重症监护室配置规模与工作量规模进行医护人员合理配备。 【C】 1.NICU医护人员与床位数比例应满足需求，护士与患儿之比不低于1.5~1.8:1。 2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任科室负责人。 3.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 4.NICU医生应具备本科或以上学历、2年或以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。 5.NICU中护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历。 6.有住院医师专科培训基地，并开展住院医师规范化培训。 【B】符合“C”，并 医师梯队合理、技术职称比例应满足三级查房要求。 【A】符合“B”，并 1.护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求。 2.医院配比达到卫生行政部门规定的要求，科内人员均经过专科培训。 4.8.2.2 有医护人员儿科及重症医学相关专业理论和技术培训计划及考核记录。 【C】 1.NICU医护人员全部经过相关儿科及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格。 2.医院有儿科及重症医学教育与培训的教材与师资。 3.有每位医护人员有考核记录。 4.2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥70%。 【B】符合“C”，并 1.2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥80%。 2.每年均定期考核，对考核不合格有再培训的记录。 【A】符合“B”，并 2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证达到100%。 4.8.3新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住新生儿的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.3.1 新生儿重症监护室的患儿入住、出科符合指征。实行病情“危重程度评【C】 1.有新生儿入住、出科指征。 2.实行患儿病情“危重程度评估”，有方法有标准。 3.患儿病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患儿＞

估”。（★） 50%。 （注：建议采用“新生儿危重病例评分法（草案）”，70～90分为危重；＜70为极危重；或具备新生儿危重比例单项指标“的病例比重） 【B】符合“C”，并 1.病情评估，符合危重的患儿＞60%。 2.死亡率低于2%。 3.并发症发生率低于10%。 4.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。 【A】符合“B”，并 1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患儿病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。 2.符合危重评分标准的危重患儿＞80。 4.8.4各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，确保功能状态。 4.8.4.1 【C】 各类急救设备、药品及物1.NICU应有专门区域放置急救设备、急救药品和物品，且区域有明显标示。 品齐全备用，位置明确。 2.急救设备、药品及物品标识清楚。 3.NICU病房应当配备喉镜、复苏装置、空气-氧气混合仪吸氧设备或鼻塞式CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析、床边X光摄片、超声仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。 4.新生儿急救药品和物品配置齐全。 5.有急救设备、药品和物品的清单和基数。 【B】符合“C”，并 具备危重新生儿转运暖箱，有院内和院外转运能力。 【A】符合“B”，并 有对急救设备、药品及物品数量和位置进行检查的记录，并制定持续改进措施。 4.8.4.2 设专人检查、维修与保养急救设备，确保功能状态。 【C】 1.每台急救仪器均有保养登记本，设专人每天对各种急救仪器设备进行检查，并填写登记本。 2.医院有专人维修和保养新生儿重症监护室的急救设备并在维护保养登记本上签名。 3.急救设备功能良好率100%。 【B】符合“C”，并 有各类仪器设备的维护保养制度和执行情况记录。 【A】符合“B”，并 定期对仪器设备发生故障原因进行分析，并制定持续改进措施。 4.8.5有参加产科会诊和外请会诊的工作制度和流程。 4.8.5.1 有参加产科会诊工作制【C】 1.对产科会诊有明确规定：

度与流程规定。 （1）会诊管理制度与流程。 （2）承担会诊医师的资质与责任。 （3）有会诊的时限，院内急会诊到位时间≤10分钟。 （4）会诊记录文件书写的要求。 （5）对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 2.所有产科会诊均能执行以上制度和流程。 3.对所有医生进行产科会诊制度培训，有培训和考核记录。 【B】符合“C”，并 1.高危新生儿分娩应有产儿科合作事实。 2.职能部门对制度执行有监督、分析、反馈，并记录。 【A】符合“B”，并 1.对产科会诊定期监管检查，有持续改进的事实。 2.定期开展产科质量控制会。 3.高危孕产妇分娩前应有多科联合会诊事实。 4.8.5.2 有参加外请会诊工作制度与流程规定。 【C】 1.有管理医师外出会诊活动的文件。 （1）有院外会诊管理制度与流程。 （2）承担院外会诊医师的资质与责任。 2.建立医师外出会诊管理档案。 3.职能部门对制度执行有监管。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 有记录证实外请会诊均有书面会诊邀请函。 【A】符合“B”，并 有定期对院外会诊监管和检查，有持续改进的事实。 4.8.6按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。 4.8.6.1 【C】 按照新生儿诊疗规范、指1.有新生儿重症监护室各种常见疾病诊疗规范、指南。 南进行各项诊断、治疗。 2.开展卫生部规定新生儿ABO溶血症、新生儿呼吸窘迫综合征和胎粪吸入综合征临床路径，并监控临床路径应用与变异情况。 3.开展新生儿常见疾病如早产、窒息、黄疸、肺炎等疾病的单病种质量管理。 4.建立临床路径统计工作制度，每个月对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 5.科室定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 【B】符合“C”，并 相关的医护人员知晓并执行上述规定，有培训和考核记录。 【A】符合“B”，并 至少每年有对诊疗规范指南、临床路径、单病种质量管理讨论并持续改进的事

实。 4.8.6.2 按照新生儿诊疗规范、指南进行新生儿筛查。 【C】 1.有卫生部的《新生儿疾病筛查技术规范》： （1）新生儿疾病筛查血片采集技术规范。 （2）新生儿疾病筛查实验室检测技术规范。 （3）新生儿听力筛查技术规范。 （4）新生儿疾病筛查追访与管理技术规范。 （5）苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规范。 2.可按照卫生部标准自行开展各新生儿筛查项目。 【B】符合“C”，并 职能部门定期对新生儿筛查进行监管和检查，有改进措施。 【A】符合“B”，并 有数据或实例证明持续改进有成效。 4.8.7为出院新生儿提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。 4.8.7.1 对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 【C】 1.对出院小结和康复指导工作有明确规定。 2.主管医师、责任护士有责任根据病情对出院患者家属人性化服务，给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导等信息服务。 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导。 4.能为相应的社区医师提供治疗建议方案。 【B】符合“C”，并 门诊复诊预约率达到50%，已出院患者对医疗服务满意度≥90%。 【A】符合“B”，并 1.负责治疗患者的副主任医师进行首次随访。 2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 4.8.7.2 每位出院患者都有出院小结的副本，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 【C】 1.对出院患者出院小结有明确的规定。 2.主要内容记录完整。 3.交与出院患者的副本与住院病历记录内容保持一致。 4.每位出院患者离院时都有出院小结的副本。 【B】符合“C”，并 出院小结需有主管医师签名。 【A】符合“B”，并 有定期对出院小结监管检查的结果，并有持续改进。 4.8.8科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。

4.8.8.1 由具备资质的质量控制人员组成的团队或小组，并有开展工作的记录。 【C】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责NICU诊疗质量和安全管理，并有工作记录。 2.确定NICU“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。 【B】符合“C”，并 将开展ABO溶血、MAS、RDS等临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、人员职责与协调机制。 【A】符合“B”，并 定期监管医疗护理质量，有持续改进。 4.8.8.2 有NICU质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标。 【C】 1.有保证NICU诊疗服务质量的相关文件，应有： （1）首诊负责制。 （2）会诊制度。 （3）医师查房制度。 （4）疑难病例讨论制度。 （5）交接班制度。 （6）查对制度。 （7）新技术准入制度。 （8）危重患者抢救制度。 （9）患者知情同意制度。 （10）病历书写制度。 （11）转入、转出制度。 （12）危机值报告制度。 （13）不良事件主动报告制度。 （14）转运安全制度。 2.有NICU诊疗规范与质量安全指标。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【B】符合“C”，并 1.对上岗的医师与护士有NICU培训与教育记录。 2.对各项规章制度、规范等管理文件有定期研讨修订记录。 【A】符合“B”，并 对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。 4.8.8.3 NICU诊疗质量全程监控管理；定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。 【C】 1.科室对NICU诊疗有明确的质量与安全指标。 2.科室开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。 （1）NICU诊疗人员自我检查。 （2）科室有专职人员负责质控。 （3）有患者满意度调查制度与记录。 （4）有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理流程的规定和记录。 3.建立NICU医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

4.有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 5.建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 6.NICU质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 7.定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 8.相关人员知晓本科室的质量与安全指标要求。 【B】符合“C”，并 科室能定期统计NICU质量与安全指标，评价有记录（问题与缺陷）。 【A】符合“B”，并 1.对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进。 2.事实与记录证实能认真贯彻与执行医院和科室所制定各项文件。