住院治疗知情同意书

住院治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者监护人或代理人： 根据您目前的病情，现提出如下治疗建议： 抗精神病药；抗抑郁药；抗躁狂药或情绪稳定剂；抗焦虑药；中枢神经兴奋药；促智药、脑代谢促进药； 心理治疗；康复治疗；物理治疗； 其他： 上述治疗方案的目的如下： 控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，提高患者的生活 质量，促进社会功能的恢复等。 上述治疗可能存在下列不良反应： 1.药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效； 2.用药期间可能有难以避免的不良反应出现，如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、血糖升高、血脂增高、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等； 3.少数可能出现严重不可逆反应，如迟发型运动障碍等； 4.猝死； 5.治疗无效，病情进展； 6.其他： 其他可供选择的治疗方案还包括： 上述治疗可能存在下列不良反应： 医师陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供选择的替代方案等信息向患者详细告知。 医师签名 签名日期 年 月 日 患者意见： 医师已向我充分告知我的病情、选择以上治疗的理由和可能的不良作用，我已理解并同意院方治疗方案。 自愿住院 ： 患者（年龄大于18岁）签名： 日期： 年 月 日 患者（年龄小于18岁或不能表达意愿者）监护人或代理人签名： 与患者关系 日期： 年 月 日 非自愿住院： 患者监护人（代理人）签名： 日期： 年 月 日 监护人地址： 电话：