XXX社区居委会调解协议书
调解 年 月 日 地 点 时间 调解 记录人 人 性年姓名 别 龄 当 事 人 双 方 诉讼请求 参加人员 身份证号码 单位或地址 电话
事实及理由 达 成 协 议 条 款 当事人双方签字盖手印 主管
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见证单位（公章）
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