我国城乡居民基本医疗保险制度整合路径研究——基于国内外的实证研究

[J].中国青年研究，2014（l）.

[4]沈百福、颜建超：我国公共教育支出与城镇居民家庭教育支出问题研究[J].上海教育科研，2012（10）.

[5]王远伟：个人家庭教育投人及其社会影响的国际比较研究[J].比较教育研究，2010（6）.

[6]中国社会科学院：2005年中国社会形势分析与预测[M].北京：中国社会科学文献出版社，2014.

[7]中华人民共和国国家统计局：2008中国统计年鉴[Z].中国统计出版社，北京：2009.

—基于世代[8]赵静：养老保险对家庭教育支出的影响——交叠模塱的分析[J].中国经济问题，2014（4）.

西方教育经济学研究[M].北京：北京[9]曲恒昌、曾晓东：师范大学出版社，2010.

[10]袁连生：教育成本计量探讨[M].北京：北京师范大学出版社，2010.

[11]杜育红：教育发展不平衡研究[M].北京：北京师范大学出版社，2010.

[12]张铁明：教育产业论：教育与经济增长关系的新视角[M].广州：广东高等教育出版社，2012.

中国走向选择[M].北京：[13]杨帆等：石油工业出版社，2010.

[14]吴坚真：试论人才成本会计核算模式[J].教育财会研究，2008（2）.

教育机会均等与大学生资助变[15]张民选、李荣安：迁及新的挑战[J].上海高教研究，2017（12）.

中国高等教育财政的另类选择[J].上[16]钟宇平、陆根书：海高教研究，2010（12）.

[17]赵扬、宋铮：对我国高等教育产业化的理论思考[J].教育发展研究，2010（5）.

[18]李从松：高等教育产业化的必要性研究[J].统计与决策，2009（11）.

胡自刚：高等教育产业化及其对策[J].[19]杨自文、曾明、教育发展研究，2013（9）.

[20]赵修渝、曾国平：教育产业的理论思考[J].重庆大学学报，2012（1）.

[21]武毅英、邬大光：关于高等教育产业化若干问题的探讨[J].教育与经济，2010（1）.

[22]雷明全：中国高等教育产业化需要注意的四个问题[J].社会科学，2012（5）.

[23]课题组：中国高等教育产业化发展探索[J].经济学家，2015（5）.

[24]迈克尔·谢若登著，高鉴国译：资产与穷人———一项新商务印书馆，的美国福利[M].北京：2007.

郭虹译：人力资本理论———关于教育[25]加里·贝克尔著，

的理论和实证分析[M].北京：中信出版社，2007.

胡春雨）（责任编辑：

2019年第5期

我国城乡居民基本医疗—基于国内外的——杨诗雨，

（湖北大学与公共管理学院，

摘要：我国城乡居民基本医疗保险制度的建设是我国社会医疗保障体系改革和发展的重要内容。本文通过分析国家整合城乡居民基本医疗保险制度的背景和意义，借鉴国内外典型国家及地区的成功方案，结合我国实际发展状况，对我国整合城乡居民合理部署整合事宜，科学系统地推进医保提供参考，整合顺利进行。

关键词：整合；居民医疗保险制度

分级诊基金项目：国家自然科学基金青年项目，疗背景下家庭医生签约服务激励机制研究，编号：71704048。

在2014年深化医药卫生改革的工作总结及2015年的重点工作任务中提出要制订整合城乡居民基本医疗保险管理改革方案和试点实施意见，2016年印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求按照“六统一”要求整合城镇居民医保和新农合两项制度，并提出在2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。2018年我国全面启动实施统一的城乡居民基本医保制动态调整筹资机制、度，建立完善的全民参保制度、医保治理体系。整合城乡居民医疗保险制度不是简单地将一项制度并入另一项制度[1]。本文通过分析国内外典型国家及地区的各种整合方式的适用条件和利弊，结合我国实际发展状况对我国整合城乡居民医保提供参考，合理部署整合事宜，科学系统地推进整合顺利进行。

一、我国城乡居民基本医疗保险制度整合的背景及意义

1、整合的背景

随着我国城市化进程的加快，城乡人口流动日益频繁，“城乡分立”的医疗保险制度造成的深层次矛盾日益显现，制度分设、管理分割、资源分散的居民重复参保、财政重“三分”格局已很不合时宜：

通讯作者：张霄艳

142

CONTEMPORARYECONOMICS保险制度整合路径研究实证研究张晓娜，张霄艳

湖北武汉430062）

复补贴、

各地重复建设机构和网络，对社会公平、人口的合理流动以及医保制度的持续性发展造成极大的影响[2]。在社会保障制度建设转向

“以人为本”的大趋势下，推动城乡居民医疗保险制度的整合与发展，对于实现健康中国战略、完善我国医疗保障制度、保障人民健康、

维护社会公平有着重大意义[3]。2013年全国通过的机构改革方案中明确提出要整合城乡医保。2016年出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》

，要求2016年6月底各省做出规划和部署，明确具体实施方案。一系列国家文件的出台表明城乡居民基本医疗保险制度整合的必然趋势。

2、整合的意义

（1）保障医疗保险制度的公平性。由于我国城、乡医保制度的多元性造成了我国城、乡居民在医疗保险的缴费标准、享受的待遇水平以及补贴上都存在明显差异，由此引发的公平性问题大大阻碍了社会经济的发展。因此，统一城乡医保制度有利于防止城乡割据带来的歧视、不公正等制度性的缺陷，保障每一位公民合法合理的平等享有医保权利。

（2）增强基金抗风险能力，提高办事效率。城、乡间居民医疗保障的基金分割对立，

大大增加了基金的风险程度。目前医保制度统筹层次仅局限在区县范围内，致使医保基金流动受阻，无法发挥其风险分摊等作用，极大地影响医疗保险基金的稳健性和可持续性[4]，造成制度运行低效率的问题。统筹城乡居民医保制度有助于提高基金统筹层次[5]，增强基金的流动性及抗风险能力，

提高制度运行的效率。（3）避免重复参保现象。据

《2014中国卫生和计划生育统计年鉴》[6]统计，基本医疗保险制度的参保总人

数达13.75亿人，但据我国2013年国民经济和社会发展统计公报中的数据显示[7]，截至2013年底中国人口数量为13.6亿人。由于统计口径不一致造成了统计结果不一。如果对城乡居民医保进行整合，

参保人数即为除职工医保覆盖范围以外的所有居民，明确了城乡居民的参保情况，既便于有关部门科学决策，也避免

No.5，2019了通过重复参保套取医疗费用二次报销的行为。

二、国内外典型国家及地区城乡居民医疗

保险整合案例

1、国外典型国家整合经验

（1）瑞典。一是瑞典医疗保障制度。1983年瑞典颁布的《医疗保健法的实施》中明确指出医疗保障的相关事务由地方负责，各级的机构负责本级的医疗服务，

包括对本级的医疗发展制定规划、对医疗实践活动进行监督等，

以地方为运营主体的医疗保障制度便由此建立起来。并且在瑞典，公立医院占绝对的主体地位，

国家通过财政拨款的医疗供给制度运营绝对数量的公立医院，以此来保障公民们的医疗服务水平。同时瑞典公民通过缴纳个人所得税来支付医疗保障的经费，同等地享受到医疗服务的权利，以此形成瑞典免费医疗制度。国家通过运行医疗补助制度，以现金补助和医疗补助等不同形式全面覆盖瑞典公民。

二是瑞典医保制度的特点及成效。瑞典的医疗保障制度是其国家福利待遇体系的重要体现。瑞典颁布国民健康保险法》

，以法律形式保障了居民的参保率，且加入医保制度的公民不论身份都可平等享受医疗保险制度的待遇，

同时这种国家负责医疗机构的经营、

管理模式体现了瑞典所提倡的人人平等享受医疗服务的宗旨[8-9]。

（2）日本。一是日本城乡医疗保险的建立与发展。日本的医保制度源于二战时期的战时保障机制，是亚洲最早实施医保制度的国家。1938年日本制定了《国民健康保险法》，目的是在全国的范围内建立一个自愿投保的医疗保障机制。1958年，经过不断发展以及国家相关的颁布，全国大约95%的地区都设立了国民健康保险，极大地拓宽了国民健康保险的保障范围，基本达成了全民皆保险的制度要求。

二是日本城乡医疗保险的特点及成效。日本医疗保障制度最大的特殊性就在于其医保制度以法律为保障具有强大的执行效力，实现个人与社会责任的最优结合，兼顾经济负担和社会公正[10]。日本的医疗保险制度由国家制定统一的，统一管理，同时国家和地方财政给予一定的补助。如今日本的医疗保险制度由面向工薪从业者的职域保险和面向农村、自营业的个体户的地域保险以及针对高龄者及老人医疗保险制度构成，无论是城镇还是乡村，所有国民都享受着相似的医疗保险待遇。日本建立的统筹城乡的多种医疗保障体系，适应了不同类型的日本国民的需求，极大地保障了日本覆盖全民的医保制度的建立与实施。

143

《·月刊当代经济

2、国内典型地区整合经验

（1）广东东莞。2000年，东莞开始了统筹城乡医疗保险制度的改革之路，而后基于其发达的经济基础在全国率先完成城乡居民医疗保险一体化的进程，其首创的整合城镇职工医保、居民医保及新农合的“三保合一”模式在全国范围内具有借鉴意义。

模式统筹进程。东莞市城乡医保一是“三保合一”于2000年对城镇职工医的统一分为三个阶段：首先，保做出调整，力求打破职工医保的户籍，采取住院基本医保的方式将非本市户籍的外来职工纳入到于2004年将新农合本市城镇职工医保范畴内；其次，与城镇居民医保制度合二为一，即统一为城乡居民打破了城乡居民间的户籍；最后基本医保制度，

于2008年破除城乡间就业与非就业人员之间的界限，全面完成城镇职工医保和城乡医保的并轨运行，并将在校大学生医保纳入到社会的基本医保体系中[11]。东莞市近10年来的理论探索与实践成功地创造了“一个制度下的全民医保”模式，实现了社会公平享有医疗保障的目标。

东莞首创“三保合一”的城乡社二是取得的成效。

会基本医保制度，打破了城乡间身份、户籍、就业及不论在制度、管理服务职业方面的参保及待遇，

缴费标准上都实现了真正意义方面，还是待遇水平、上的统一，增强了制度本身的统筹及抵御疾病风险的功能，逐步完成从全民医保到全民享有公平医保的转换。

（2）浙江嘉兴。作为国家首批试点统筹城乡居民医疗保险制度的城市，嘉兴于2003年就开始统筹新农合与城镇居民医保制度，2013年完成城乡居民医保制度的整合，在城乡居民医保制度的一体化改革进程中走在了前列。

一是统筹城乡居民基本医保制度改革进程。为积极响应国家要求，浙江嘉兴2013年发布《城乡居民医保和职工医保整合工作实施方首先将两保的药品目录、服务范围及诊疗案》，等统一在同一个制度中，建立医保转移接续制乡居民医保之间的无缝衔接；其次度，实现城、引入太平洋人寿统一医保监管理的相关职能，

保险公司提供相关医疗服务，创办了一种管办再次基于分离、引入第三方的先进经管模式；2007年出台的动态筹资机制统一本地所有的居民医保的参保标准，按居民人均年收入的4%作为个人筹资标准制定筹资机制[12]；最后将职工医保和居民医保信息平台整合为统一

1982年1973年1941年1938年

2019年第5期

的信息网络平台，并制定居民统一的社保卡，实现一优化服务手段。人一卡制，

二是取得的成效。自2013年实行统筹城乡居民基本医保制度以来，嘉兴全市人口的参保率连续多年保持在98%左右，基本实现全民医保目标。且由于政促使居民医保的保府及国家财政补助水平逐年提高，

障水平也在大幅度提升。城乡居民待遇水平趋同一定程度上也增强了医保制度的公平性，给城乡居民生活带来便捷以及保障。

三、我国城乡居民基本医疗保险制度整合建议

1、强化顶层设计，建立权责统一的管理体系

国家应强化顶层设计，制定统一的方针，在国家层面上明确医保管理权的归属问题[13]。在国因此在我家社会的运行机制中占据重要的地位，

国城乡居民基本医疗保险的整合过程中应承担主导作用，制定总体实施方案及规划，给各级机构分配具并推进自上而下有效开展实施居民基体工作职责等，本医保制度整合工作。

发挥法律对医保制度的保障作用2、加强立法，

国外如瑞典和日本对社会医保制度都有着比较完善的法律，如瑞典的《社会救助法》，日本的《国民健康保险法》等，由于医保本质上属于国家公共医疗体系

[14]，因此国家有责任统一法规，以立法的形式确

同时可以给予财政方面保社会保障制度的统一，

的补贴以及出台相关予以支持，将农村医疗补贴既方便统纳入财政预算，减小城乡整合后的差距等，一管理，又在具体的事项上具有一定的灵活性。

表1

日本城乡医疗保险发展历程

具体内容

国家

实施时间1927年

必须覆盖部门的所有职员及公司雇

《雇员医疗保

员，具有一定的强制性，以保护劳动者为目

险法》

的开启了日本健康保险制度将老人、农民和个体经营者等纳入参保对

《国民健康保

这一阶段象，建立一种社区医疗保险制度，

险法》

是自愿参加修改《国民健自愿参保改为强制性参加，日本开始进入康保险法》了全民保险的第一阶段

1958年9月新《国民健康解决农民和小手工业者无保险的情况，缩—1959年保险法》小城乡医保之间的待遇差别

1961年，日本开始进入全民医保时代《老人保健

法》

制定了70岁以上老人医疗免费制度

对老年人的医疗保险进行了一系列的

《老人医疗保调整，强化以防废除了老人医疗免费制度，

健法》御为主的保健事业，在重点关注老人的同

时也照顾到中年人的身体保健等方面

144

CONTEMPORARYECONOMICS

3、强化兜底功能，

保障居民医有所保强化我国的兜底功能，借鉴日本全民皆保险的制度[15]，让未及时缴纳医保费用的参保人员在就医时先行垫付资金，

而后缴纳医保费用后医保基金再来返还一定的差额，以保障全体社会成员特别是低收入人民医有所保。

4、注重医疗保险基金的收支情况，建立多元化的保险制度

从国外有关国家经验来看，建立多元化的医疗保险制度更能适应多元层次的人员需求，

有利于促进城乡居民医保制度的持续性发展。医保基金的管理与运行是社会医保制度的核心

[15]，应当积极探求扩大医保

基金的渠道，

一方面对和地方财政的投入进行合理的划分，另一方面也要积极吸纳社会力量的加入。同时对医保基金的利用提供规范，进行严格监管。

5、注重信息化水平的建设，发挥信息的引领作用

借助“互联网+”的效力，发挥其在医疗服务及医疗资源中的优化配置作用，

利用网络扩展居民服务的内容。以“互联网+医保”的形式建立统一的信息标准，实现居民医疗保障相关数据信息的共享性，探索实现异地就医报销的形式和方法，发挥信息化在医疗保险制度中的引领作用。

6、引入商业保险等第三方管理，加强外部协同

利用商业保险具有市场机制的高效性，积极地引入类似财保、

人寿、平安、联合、太平洋等五家商保公司，建立政商共同服务、管办分离的管理模式。同时需要加强对行业的引导与监控，引导行业形成良好的风尚，

建立健全的监督机制。7、加强对城乡医保制度的宣传教育

我国公民大都缺乏基本医疗卫生知识，更对整个社会医疗保险制度缺乏深入的了解。国家可在有关城乡医疗保险制度的上加大宣讲力度，

学习日本对国民健康险的宣传，通过各个社区、学校、基层单位进行宣传教育，

扩大我国医疗保险的影响力，全面促进我国公民社会保险主动参保意识。

参考文献

[1]王东进：整合城乡居民医保刻不容缓———学习党的十报告体会与思考之一[J].中国医疗保险，2013（3）.[2]王东进：坚守与创新：中国医保成长之基成功之道[J].中国医疗保险，2012（3）.

[3]郑功成：中国社会保障改革与发展战略：理念、目标与行动方案[M].人民出版社，2008.

[4]唐昌敏、付晓、张霄艳等：城乡居民医疗保险制度整合

No.5，2019的必要性和可行路径分析[J].中国卫生经济，2016，35（5）.[5]申夏丽：我国城乡基本医疗保险制度整合研究[D].山西大学，2016.

[6]国家卫生和计划生育委员会：2014中国卫生和计划生育统计提要：

中国卫生和计划生育统计提要[M].中国协和医科大学出版社，2014.

[7]中华人民共和国国家统计局：中华人民共和国2013年国民经济和社会发展统计公报[Z].2014.

[8]李三秀：瑞典医疗保障制度体系及其经验借鉴[J].财政科学，2017（11）.

[9]李国鸿、吴松林：瑞典医疗保险改革概述[J].国外医学·卫生经济分册，2001，18（3）.

[10]楚廷勇：中国医疗保障制度发展研究[D].东北财经大学，2012.

[11]张亚林、叶春玲、郝佳：东莞市统筹城乡医疗保障制度的现状与启示[J].中国卫生研究，2009，2（12）.[12]吴春艳、李亚子、沈春平等：整合城乡居民医疗保险制度研究：以浙江省嘉兴市为例[J].中国卫生经济，2016，35（5）.[13]方旭慧、许文兴：国外城乡医疗保障统筹发展及其启示[J].长春理工大学学报（社会科学版)，2014（1）.

[14]陈凤娟：日本医疗保险制度体系及其经验借鉴[J].市场研究，2016（6）.

[15]罗健、方亦兵：我国基本医疗保险基金的抗风险能力与影响因素[J].求索，2013（3）.

（责任编辑：刘冰冰）

145