登记号：201 年 号
东安县基本公共卫生服务个体化健康教育（干预）记录表 服务机构： 服务时间：201 年 月 日 姓名 性别 年龄 联系电话 地址 镇（乡） 村（居委会） 组 对象高血压患者□ 糖尿病患者□ 孕产妇□ 65岁及以上老年人□ 主要0-36个月儿童□ 严重精神障碍患者□ 亚健康人群□ 健康其他对象（诊断）： 问题 干预来院就诊□ 入户随访□ 宣传活动□ 知识讲座□ 其他□ 地点 干预健康生活方式指导□ 合理用药指导□ 预防接种指导□ 方式孕产妇保健指导□ 妇幼保健指导□ 传染病防治□ 及措慢性病防治□ 艾滋病防治□ 控烟知识□ 老年人保健指导□ 施 严重精神障碍患者指导□ 发放宣传材料□ 其他措施： 服务医生签字： 对象（或家属）签字： 附：现场照片1-2张（照片插入下方，调整对齐）
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