新技术新项目申报及审批表

1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。未报医务科审批并备案的新技术新项目,不参与年底医院评奖。

2、所有表格由新技术新项目负责人填报,要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。

3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》(附件4），与

申报表及审批表同时上报。

4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应

及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5)，上报医务科。

5、申报及审批所需表格如下：

附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》 附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》 附件3:《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》 附件4:《新技术新项目参与人员培训记录》

附件5:《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》

附件1

xx第一人民医院 新技术新项目开展申报表

项目名称: 项目主管科室： 1

起止时间 年 月 ━ 年 月 负责人 姓名 职务 职称 性别 民族 出生年 月 最高学 历 电话 E-mail 新技术新项目开展人员名单 姓名 新技术分类 科室 □ 一类 □ 二类 □ 三类 性别 手术 级别 职称 学历 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 科室自立项目 □ 医院重点攻关项目 担任本项目的工作 学科专 长 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 2

开展本项新技术准备工作情况（科室技术力量、人力配备和设施）： 开展本项新技术需新购医疗设备（含设备名称、型号、性能、价格）： 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： 参与人员技术培训情况（详见：“新技术新项目参与者培训记录\") 科室讨论意见（明确是否同意开展）： 科主任签字： 年 月 日 附件2 xx第一人民医院

新技术新项目审批表

项目名称： 拟开展时间 申报科室： 科主任签字： 年 月 日 可行性分析 报告结论 医务科对开展项目人员及技术条件是否符合要求签署意见 主任签字: 年 月 日 项目负责人 3

医院医疗技术委员会意见: 主任签字： 年 月 日 院办公会意见 院长签字： 年 月 日 备注 附件3

xx第一人民医院

新技术、新项目年度工作报告表

项目名称： 科室： 项目负责人： 项目开展时间： 年 月 —-- 年 月 开展病例：（共计 例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 ① ② ③ ④ ⑤

4

科室自我评价（临床应用效果、适应症掌握情况、合并症及并发症、合理性及有效性、经济效益、社会效益等）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： 附件4 新技术新项目参与人员培训记录

项目名称 项目负责人 培训内容概述 接受培训人名单: 培训日期 主持培训人 培训内容记录 记录人 5

6

附件5

新技术项目实施中发生严重不良后果报告表

项目名称 项目负责人 科室负责人 报告日期 不良后果描述(包括接受新技术实施者的一般情况，接受新技术实施后出现的症状等） 原因分析： 已采取的补救措施及预后判断： 主管部门意见： 7