贵州省建筑施工企业三类人员

安全生产考核申请表

申 请 人(签名）: 人 员 类 别： 所 在 企 业 名 称： 申 请 日 期： 申 请 类 别：首次申请［ ] 延期申请［ ]

贵 州 省 建 设 厅 制

填表说明

一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理.

二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。

三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。

四、“所在企业”为本人当前所在的法人企业，填写时需填写企业全称,该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。

五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交由各市（州、地)建设局或省质监总站核验，并提供加盖企业印章的复印件一份。所附资料必须装订成册，列出详细目录及页码范围,所用纸张，应与申请表(A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致,表一不能双面打印。

六、申请人提供两张照片一张本表用,一张安全生产考核合格证用。 七、本表可在贵州建设信息网(www。gzjs。gov.cn）)下载后用A4纸打印。

基 本 情 况 表一

所在企业名称 通讯地址 企业资质等级及范围 姓名 职务 技术职称 专业 参加工作时间 参加考试时间 联系电话 申请人情况 企业联系电话 邮政编码 性别 出生年月 本岗位 工作年限 学历 执业资格 考试成绩 身份证号 （一寸彩色照片两张） 近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务） 企业（盖章） 企业法定代表人（签名）： 年 月 日 企业考核意见 说明：企业对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性.若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。

安全事故和安全教育培训情况 表二 —1—

近三年所在企业（项目)安全事故情况 序号 事故项目名称 事故发生时间 项目经理 安全员 死亡人数 重伤人数 备注 近三年申请人安全教育培训情况 序号 培训日期 2012 2013 2014 学时 培训部门 主要培训内容 说明：企业主要负责人及安全机构管理人员应填写本企业近三年全部重伤以上安全事故情况，项目负责人及项目安全员应填写所属项目的所有重伤以上安全事故情况.安全事故包括责任事故和非责任事故，对非责任事故应做出说明，并附事故调查报告和结案批复.

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安全生产考核意见 表三

（盖章） 年 月 日 县（区、市、特区）建设局考核意见 (盖章） 年 月 日 市（州、地)建设局（省安监总站）考核意见 省建设厅审批意见 （盖章） 年 月 日 说明:1、各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项,省建设厅将认定为该项工作达不到要求。2、安全生产知识考核需附安全生产知识考试合格

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企业主要负责人安全生产管理能力考核表 表三

序号 考核要点 企业考核意见 县（区、市、特区）建设局 考核意见 市(州、地）建设局 （省安监总站）考核意见 能认真贯彻执行生产方1 针、、法规和标准 能有效组织和督促本单位安全生产2 工作，建立健全本单位安全生产责 任制 能组织制定本单位安全生产规章制 3 度和操作规程 能采取有效措施保证本单位安全生 4 产所需资金的投入 能有效开展安全检查,及时消除生产 安全事故隐患 能组织制定本单位生产安全事故应6 急救援预案，正确组织、指挥本单 位事故应急救援工作 5 7 能及时、如实报告生产安全事故 自考核之日起,所在企业一年内未发 8 生由其承担主要责任的死亡10人以 上（含10人)的重大事故 说明：各单位对申请人进行考核时,必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。

企业项目负责人安全生产管理能力考核表 表三

序号 1 2 3 4 5 6 考核要点 能认真贯彻执行生产方 针、、法规和标准 能有效组织和督促本工程项目安全 生产工作,落实安全生产责任制 能保证安全生产费用的有效使用 企业考核意见 县（区、市、特区）建设局 考核意见 市(州、地)建设局（省安监总站）考核意见 能根据工程的特点组织制定安全施 工措施 能有效开展安全检查，及时消除生 产安全事故隐患 能及时、如实报告生产安全事故 自考核之日起,所管理的项目一年7 内未发生由其承担主要责任的死亡 事故 说明:各单位对申请人进行考核时,必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性.若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。

企业专职安全生产管理人员安全生产管理能力考核表 表三

序号 1 考核要点 能认真贯彻执行生产方针、、法规和标准 企业考核意见 县（区、市、特区)建设局 考核意见 市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见 2 能有效对安全生产进行现场监督检 查 发现生产安全事故隐患，能及时向项目负责人和安全生产管理机构报 告，及时消除生产安全事故隐患 能及时制止现场违章指挥、违章操 作行为 能及时、如实报告生产安全事故 3 4 5 自考核之日起，所在企业或项目一6 年内未发生由其承担主要责任的死 亡事故 说明:各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点》内容的每一项逐项进行考核.考核意见内容应具体、全面、有针对性.若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。

贵州省建筑施工企业三类人员安全生产

考核申请名单一览表

申报企业:（盖章) 总人数： 第 页

共 页

序号 姓名 身份证号 安全生产企业名考核合格称（全证证书编称) 号 安全生产考核合格有效期 证颁发部门 性别 人员 类别 备注 填写人： 联系电话: 申报日期：

说明：本页不够可另附页；首次申请考核的，安全生产考核合格证号和有效期限由省建设厅填写.延期申请的，由企业填写，并附安全生产考核合格证复印件。本页应附Excel电子文档一份。