住院病历质量考核评分标准(2018版)

科 别： 住院医师： 检查医师：

住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分：

项 目 缺陷内容 1.1缺首页或首页空白 1.2填写缺项或不规范、错误 扣分 标准 5 1/项 总分值 扣分扣理由 分 1.病案首页 1.3诊断填写不完整、规范 1.4签名不清 2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 2.1.2缺项或记录有缺陷 2.1出院/死亡记录 2.出院/死亡记录 1/项 1/项 丙 1/处 2 5 10 2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间 2.2.1缺记录 2.2.2记录不规范 3.1.1缺记录或未在患者入院后24小时内完成 3.1.2无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 3.2.1缺项或错误或不规范 3.3.1超过20个字、未导出第一诊断 1/处 丙 1/处 丙 2 2 0.5/项 2 3 3.3.2不规范或用诊断名称代替 3.4.1与主诉不相关、不相符 3.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 3.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 2 1 5 1/项 1/项 1 2.1.3缺医师签名 2.2死亡病例讨论记录 3.1基本要求 3.2一般项目 3.入院记录/再次入院记录 3.3主诉 3.4现病史 3.4.5一般情况未描述或描述不全 3.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 3.5既往史 3.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 3.5.3缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 3.6.1缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 3.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范 3.7.1缺遗传史 3.7家族史 3.7.2家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 3.8.1缺陈述者签名或不一致 3.8陈述者签名 3.8.2未注明签名时间 3.9.1不齐全，填写不完整、不规范 3.9体格检查 3.9.2专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 3.10.1结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 3.11.1缺病史小结 3.12.1缺初步诊断 4.1.1缺记录或未在患者入院后8小时内完成 4.1首次病程记录 4.病程记录 4.1.2未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查 4.1.3缺分析讨论，无必须鉴别诊断 4.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 4.2上级医师首次查房记录 4.2.1缺记录或未在患者入院后48小时内完成 4.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断 1 1/项 1/项 1/项 1 0.5/项 0.5/项 1 1 0.5 2 3 1 1/项 5 2/项 1 1 1 丙 2 2 2 10 2 1 1 1 3 1 5(手 ) 7(非) 3(手 ) 5(非) 3.6个人史 3.10辅助检查 3.11病史小结 3.12初步诊断 4.2.3分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 4.3.1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷 4.3上级医师首次查房记录 4.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见 4.3.3缺上级医师查房 4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等 4.4.2未按规定记录病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次） 4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录 4.4.4未记录重要诊疗措施，未对更改的药物、治疗方案进行说明 4.4.5对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 4.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在10分钟内完成 4.4.7会诊记录单缺会诊申请理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷 4.4日常病程记录 4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况 4.4.9缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写 4.4.10有创诊疗操作记录，缺操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 4.4.11输血或者使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷 4.4.12缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 4.4.13抢救记录内容有缺陷 4.4.14开具的抢救医嘱与抢救记录内容部一致 4.4.15缺交、记录，转科记录，阶段小结 4.4.16未在规定时间内完成交、记录，转科记录，阶段小结 2 1—3 1—3 1.5/次 1/次 5(手) 8(非) 1/次 1/次 1/次 2 2/次 1/项 1/次 10 10(手) 15(非) 1/项 1 3 1/项 2 3 2 4.4.17交、记录，转出与转入记录雷同 4.4.18缺出院病程记录 4.4.19病程书写有其他缺陷、缺项、漏项 4.5.1缺术前小结/术前讨论 4.5.2术前小结/术前讨论记录有缺项、漏项 4.5.3缺“急诊抢救手术记录” 4.5.4缺手术前一天病程记录 4.5.5缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录 4.5.6缺手术记录或术后24小时内完成 4.5.7非手术者或一助书写的手术记录 4.5.8手术记录缺陷或写错或不规范 4.5.9一助书写的手术记录缺手术者冠签 4.5围术期记录 4.5.10缺麻醉记录单或麻醉记录 4.5.11未记录麻醉中的病情变化和处理措施 4.5.12麻醉记录缺项或写错或不规范 4.5.13缺术后首次病程记录或非手术医师书写 4.5.14术后首次病程记录缺项或写错或不规范 2 2 酌情 丙 0.5/处 丙 2 2 丙 10 0.5/处 5 丙 1/项 0.5/项 2/处 0.5/项 12( 手) 4.5.15缺术后3天中某一天的病程记录 1/次 4.5.16术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 4.5.17缺手术安全核查记录单 4.5.18手术安全核查记录单缺陷（医师部分） 4.5.19缺手术风险评估表 1 5 0.5/处 5 4.5.20手术风险评估表填写缺项（医师部分） 5.1手术或特殊检查、治疗无患者/代理人签名的知情同意书 5.2知情同意书缺项、错误或不规范 5.3使用自费项目缺患者签名的知情同意书 5.4放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 5.5非患者签名或缺授权委托书 5.6非授权委托人代理人签署的知情同意书 5.7授权委托书填写内容及人数与代理人签名内容及数量不一致 5.8 授权文书签署时间在授权代理人签署各类医疗文书之后 6.1.1医嘱开具、停止、取消不规范 6.1医嘱单 6.1.2医嘱内容不规范或有非医嘱内容 6.1.3医嘱无执业注册医师签名或冠签 6.2.1住院48小时以上缺血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果 6.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果记录，或缺拒绝时患者或委托人签字 6.2辅助检查 6.2.3未完成术前常规检查 6.2.4辅助检查报告单不全或丢失 6.2.5 《输血评估表》缺失 7.1有涂改或伪造病历等行为 7.2修改不规范 7.书写基本原则 7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时制记录 7.4缺记录医师签名 7.5医师签名代签 0.5/处 丙 0.5/项 1 1 10 丙 丙 1 10 0.5/项 0.5/项 0.5/项 1 5 5.知情同意及授权委托 6.医嘱单及辅助检查 2 0.5/项 1/处 10 丙 1/处 0.5/项 1/处 3/处 5 3 7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误 7.7病历中记录内容相互矛盾 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误 7.9 用药时间、手术时间、各类不良反应时间等重要诊疗行为时间信息在各类文录中明显不一致的 1.1辅助检查报告单修改不规范 1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签（值班时间除外） 医技科室 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项，或缺少授权 1.4手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表麻醉分级记录缺项 1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持续时间缺项 ★特别强调 1/处 2/处 10 2/处 本院尚未施行病历全电子化运行之前，各项医疗文书、记录均以打印签字后视为有效医疗文书，医院各类病历（案）检查督导中均以纸质内容为主，即对电子版存有，但未打印签字的文书视同没有完成。 说明： （1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

（2）终末病历评价总分100分，甲级病历›90分，乙级病历›75分且《90分，丙级病历《75分。 （3）运行病历评价总分85分，甲级病历›75分，乙级病历›60分且《75分，丙级病历《60分。 （4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，未丙级病历（单份病历不再续查）。 （5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 （6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项目分值。