姓名 学号 所在学院 性别 身份号 专业 家长姓名 联系方式 民族 考生号 班级 学制 （2年/3年/4年） 籍贯 申请理由：（详细说明具体情况） 学生本人签字： 班主任签字： 学生家长签字： 年月日 学院意见： 学生处意见： 院长签字： （学院公章）年月日 签字： 年月日 （盖章）教务处意见： 负责人签字： 年月日 备注：1.因病保留入学资格需附医院证明，需学生处审核意见；2.其他原因保留入学资格的需附相应的证明，需学生处审核意见；3.本表一式三份，一份交所在学院教学办公室，一份交教务处，一份自己保存。
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