原发性高血压患者依从性影响因素的质性研究

原发性高血压患者依从性影响因素的质性研究

摘 要：目的：探讨原发性高血压患者依从性的影响因素，为提高患者的依从性提供依据。方法：采用访谈法对12例原发性高血压患者进行个案访谈，运用现象学分析法对资料进行分析。结果通过访谈归纳出3个主题：医嘱的可执行性；患者自身因素的影响，包括疾病相关知识、对疾病的重视程度和以往的行为习惯；社会因素的影响，包括经济状况、生活压力、家人的关怀程度以及专业人员的监督和指导。结论：为了增强原发性高血压患者的治疗依从性，使患者自觉地采纳与医嘱相一致的行为，应注重增强医嘱与健康教育的可执行性，关注认知、心理、社会因素对依从性的影响。

关键词：质性研究；原发性高血压患者；依从性；健康教育

依从性是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度，包括服药、定期门诊复查及改变不良生活方式等，如果患者行为同医嘱不符合时，即为治疗不依性[1]。有研究显示[2]，患者的依从性将极大的影响健康教育的效果和疾病的进展，最明显的后果是疾病未减轻或未治愈，这不仅增加治疗费用，还可能降低患者的生活质量甚至危及生命。不遵医嘱用药，不良的生活方式，不定期复查在现象学的研究方法发生、发展的方面起着很重要的作用[3]。目前关于原发性高血压患者治疗依从性的研究，大都采用定量的研究方法[4-5]，对患者依从性的综合评价和影响因素的全面分析还显不足。质性研究强调所研究对象的主观性、个体性、整体性及相对性，重视意义产生的背景、事实的自然活动性及现象间的相关性[6]。本研究采用质性研究中现象学的方法发掘影响高血压患者依从性的相关因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

应用目的抽样法，选择安岳县人民医院2007年6-11月住院接受治疗的高血压患者8例，其中男4例，女4例；年龄35～68岁。样本量的多少以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现（资料饱和）为标准。

1.2 方法

以质性研究中的现象学方法为指导，以面对面、半结构式、深度访谈方式收集资料。访谈前与患者建立信任、保守秘密的关系，告知被访者访谈的意义、目的，承诺访谈资料只用于研究，不影响当前的医疗、护理，并保护隐私。取得被访者口头和书面的知情同意，对访谈内容同步录音。访谈以“您得病后医生都给您提供了哪些建议和要求，您是如何做的?”开始，时间20～45 min。访谈结束，及时将访谈录音逐字逐句记录下来，包括被访谈者的表情和非语言行为。分析时首先认真阅读原始资料，寻找有意义的地方，通过登录、编码、归类，采用类属

分析法形成主题，如此循环直至饱和，即没有新的主题出现[7]。

2 结果

2.1 患者自身因素的影响

（1）文化程度、生活环境，尤其是疾病相关知识熟知度。不同的文化程度、生活环境对疾病的认识不一样。文化程度高、城镇的患者容易理解医嘱，配合治疗。但是，文化层次较低的、边远山区患者对疾病相关知识缺乏足够的了解，同时主动寻求知识的能力也较差，只是机械的执行医嘱等，可能影响患者的依从性。如（病例4，小学，农民）“我不知道吃什么东西可以帮助我降低血压，更不知道，什么药适合我”；而文化层次较高的患者对自我保健知识则更为关注，如（病例3，36岁，女，本科）“我比较注重饮食、锻炼等方面，想知道吃什么好。还有就是想知道平时生活中用哪些药会对身体不好”。 （2）对疾病的重视程度。如果患者认为自己的疾病很严重，坚信有效的治疗是有益的，那么患者自觉治疗的心理障碍就小，治疗的依从程度就高。如（病例1）“疾病总有一个发展的过程，早发现早治疗肯定对身体有好处”，（病例6）“烟、酒基本上都不碰”，相反，认为疾病对自己今后的生活不造成影响或影响很小的患者，主动就医和坚持治疗的行为较差。如（病例8）“其实没有真正的好好查过。感觉没有什么毛病，也很少去医院”。 （3）以往习惯因素。治疗行为与患者以往的行为习惯相一致时，患者的依从性较高；相反，治疗行为与患者以往的行为习惯相抵触时，执行起来则较困难。如（病例7）“我本身对喜欢运动，天天坚持早上走”；（病例8）“我是胖子，本身比较爱吃肉，不喜欢运动”。

2.2 医嘱的可执行性

多数患者希望了解院外期间有关饮食和运动方面的注意事项，相比而言医务人员的指导就显得过于简单和抽象。如（病例4）“医生就说‘适当活动’你说这个‘适当’怎么解释?是慢走呀，还是快点走呀，还是慢跑呀，走多远呀，慢跑多长距离呀”?高血压患者感到医务人员对适当运动的强调与解释不够，在运动方式和运动量的选择中感到无所适从，对合理运动的依从性自然就会降低。特别对于合并症的高血压患者，饮食和运动指导就显得格外重要。如（病例2：确诊肝炎2年）“这2个病就是一对矛盾，得了肝炎医生要我休息、补充营养，而高血压又需要我运动，控制饮食，我也不知道该怎么办?”（病例1：发现脂肪肝3年余）“对于饮食，一方面这个量，就是说一天多少多少卡呀，这种根本没法算，另一方面也不知道怎么做”。

2.3 社会因素

（1）经济状况。对于需要长期治疗的高血压患者来说，较高的医疗费用可导致难以按时复诊、自行较少用药的剂量甚至停药。如（病例2）“我们一年的收入才这么点，看病这么贵，看不起呀。” （2）工作和生活的压力。随着社会

进步和科学的发展，人们生活水平不断提高的同时，来自社会各方面的竞争日益加剧，压力增大。如（病例6）“我开了个小的打印部，接货、打印、复印、送货等都是一个人，家的吃、喝都全靠我，有时一整天都在电脑前，哪有时间运动？”。 （3）家人的态度。家庭成员作为患者最亲近的人和主要的社会关系者，他们的态度和支持对患者的遵医行为有重要的影响。如（病例3）“我家人，尤其是我爸妈、老公，他们都很支持我的治疗，时刻提醒我吃药。”（病例8）”他们一般不太注意我的，认为这个病没什么大不了的”。

3 讨论

患者的依从性属于社会医学问题，通常被医务人员所忽略，提高患者对医嘱的依从性是提高疗效的关键之一[8]。美国最大的诊断小组（diagnosis-related group，DRG）研究发现[9]，1／3或更多的慢性病患者的住院治疗是由于对饮食和药物治疗方案的不依从引起的，不依从是当今医学实践所面临的重要问题之一。不依从的原因在许多患者是直接的，在一些患者也许是复杂而难以发现的，更多的需要医疗外的思考才能确定。要提高高血压患者的遵医行为，应从以下几方面人手。

（1）增强医嘱与健康教育的可执行性。医嘱与健康教育的内容在具有科学性的同时还必须具有实用性，通俗易懂，便于掌握。应便于高血压患者将学到的知识与自身的实际情况相结合，灵活运用于具体的操作技能上重视。提高高血压患者饮食和运动指导的可操作性，突出适合患者个体特点的饮食、运动处方，是提高饮食与运动依从性的关键。在饮食指导的过程中，结合食物模型和具体食物，不断强化患者或家属对食物的量化概念，从而消除患者对量化饮食的抽象理解和对饮食治疗无所适从的现象。教会患者自测心率的方法，根据心率的多少来选择运动的强度，并与患者共同讨论选择其易于接受并感兴趣的运动方式。教会患者记录饮食和运动日记的方法，并贯穿到日常生活习惯之中[10]。