终末病历质量分析及改进措施

终末病历质量分析及改进措施

为了科学地评价我院病案的质量和水平， 抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临

床科室的出院病历1305份，根据全区通用的 《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》， 按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于 性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率 级病历8份。 一：存在的主要缺陷：

90份为甲级，大于等于 75

病程记录的及时

分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，

95.1%，乙级病历70份，丙

1•首页，眉栏填写不全，有空缺 900例，占84% ；

2•既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全 3•首次病程记录缺鉴别诊断 96例，占9% ； 4•体格检查漏项或记录不全 40例，占3% ； 5•缺补充诊断38例，占3% ；

6•知情同意书方面：缺有创检查（治疗） ，输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医

师签字35例占3% ；

100例，占9% ；

7•三级查房不完善 21例，占1% ；

8•病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单 9•缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等 10•缺实验室检查评估 16例，占0.9% ； 11.不合理用药14例，占0.7% ；

12・运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”

“化扁” “高血压”等9例，占0.5%）。 二：对病历质量存在问题进行分析

“慢支炎”

20例，占1% ； 16例，占0・9% ；

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗， 预后分析

及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要 性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗， 轻病历书写的倾向， 未认识到病历作为法律依 据的重要作用。如个别医生在病程记录中，

往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，

对检查结果不进行评估， 既看不

鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，

出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用； 另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励

及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强， 表现在询问病史不够详细，

分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。

或遗漏主要病史，

有部

查体不认真；在对患者诊治过程中， 观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，

2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状， 体征，

经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加 之临床工

作经验不足和工作量较大， 写质量。

书写病历可能存在急躁情绪， 在一定程度上影响病历书

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。

三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习

重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。

《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》

3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员，制度，措 施三落

实，认真履行工作职责。 科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评 病记录，对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历；

3.3加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在 条件允许

的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。