5、膝关节周围手术知情同意书模板

胫骨平台骨折手术知情同意书

病案号______

尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！

您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。

（注：本同意书中所涉及选择项目，均在□内打“√”，不选择的项目打“×”，请勿空白。）

一般项目 医师告知 患者姓名________ 性别_________ 年龄_________ 科 室 ________ 病房_________ 床号_________ 【术前诊断及主要病情介绍】______________________________________________________ 【治疗方案】 针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________。 本病例主要高危因素：______________________________________________________________________________。 【建议拟行手术方式】 _________________________________________________________ 【拟行手术目的及原因】 □明确诊断 □祛除病灶 □缓解症状 其他：________________________________________________________________________。 【手术可能发生的并发症和不良后果及采取相应的主要治疗对策原则】 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，特此向您告知如下内容： □1、麻醉意外，心脑血管意外,危及生命,由麻醉医师向家属交待； □2、根据术中具体情况,决定手术切口方式及内固定方式； □3、术中骨折复位困难，术后骨折位置不能达到解剖位置之可能； □4、术中并发脂肪栓塞、肺栓塞，危及生命之可能； □5、术中心、脑、肺脏器功能衰竭，危及生命可能； □6、术后切口感染，不愈合之可能，向内蔓延，引起骨髓炎可能； □7、术后骨折延迟愈合或不愈合可能；内固定物断裂之可能，需二次手术； □8、术后并发肺部感染、脂肪栓塞等并发症，危及生命； □9、术后病人病情不稳定，入ICU及输血可能； □10、术后关节活动范围降低，创伤性膝关节炎可能； □11、骨折愈合后，需二次手术取出； □12、术中其它不可预知意外； 其他：_________________________________________________________________________。 您具有手术适应症，我们建议为您施行手术治疗，基于现在医学技术的局限性，除上述告知内容外，还有一些罕见、特殊、不可预测的并发症与医疗风险，医师不可能做到在此全面的告知，请您理解。 术中根据患者病情，医生有可能扩大、增减手术范围，或者改变原手术计划的方式，特此向您告知。 同意（患者或近亲属签名）________________________日期_______时间_____ 【手术治疗后应当注意的主要事项】_____________________________________________ ______________________________________________________________________________。 患者知情选择 【同意】 医师已经将上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解病情并知道手术是创伤性治疗手段，术中术后可能发生医疗风险及其他不可预见的危险情况，我同意接受手术并授权委托医院为我实施手术，同时我授权在术中如发生紧急情况来不及做知情告知时，为保证本人的最大利益，医师可以按照医学规范进行应急处置，实施必要的医疗抢救措施。 患者签字：____________ 近亲属（或患者的法定监护人、授权委托人）签字：_____________ 与患者关系：_______________ 签字日期：____年_____月_____日 签字地点：_________________时间___________ 医师签字: _______________ 签字日期：_________________ 【不同意】 医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性，以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果，但经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。 患者签字：____________ 近亲属签字（或患者的法定监护人、授权委托人）：_____________ 与患者关系：_______________ 签字日期：____年_____月_____日 签字地点：_____________时间_______________ 医师签字: _______________ 签字日期：_________________ 特【患者标本处置授权】 殊本人 □同意 / □不同意 授权医师对手术切除的病变器官组织和取出的标本、物品进行适处当处置，包括病理检查、科学研究和按医疗废物处理等。 理 患者或授权委托人签字：______________签字日期：____________时间_______