厂站第二种工作票

盖章处

厂站第二种工作票

编号：

工作负责人： 计划工作自XXX年XX月XX日XX时XX分

单位和班组： 时间 至XXX年XX月XX日XX时XX分 工作班人员（包括工作负责人）： 共 人

工作任务： 1

工作地点：

相关高压设备状态：

工作

条件 相关直流、低压及二次回路状态：

工 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：

作 要

应设遮拦、应挂标示牌（位置）： 求

的 安 是否办理二次设备及回路工作安全技术措施单： ，共 张

其他安全措施和注意事项：

全

措

施

签发 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分

接收 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分

安全措施是否满足工作要求： 口是 口否 需补充或调整的安全措施： 工作地点 带电的母线、导线： 保留的 带电的隔离开关（刀闸）： 工作 带电部位 许可 其他： 其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 安全交工作人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 底 工作班人员（分组负责人）签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作间工作间断时间 工作许工作负可人 工作开始时间 工作负工作许断 责人 方式 责人 可人 方式 月 日 时 分 月 日 时 分 工作 不需要变更安全措施下增加的工作任务： 任务 工作负责人签名： 工作签发人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作 变更 工作 工作票签发人签名： 负责人 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作 变更情况 工作票签发人/工作许可人 工作负责人 变更时间 班人员 月 日 时 分 工作 有效期延长到： 年 月 日 时 分 延期 工作许可人签名： 工作负责人签名： 申请方式： 全部作业于 年 月 日 时 分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始工作票 的终结 前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 备注（工作转移、安全交代补充签名等）： 工 作 负 责 人 保 存 联