围手术期管理质控标准

围手术期管理质控标准

Revised by Jack on December 14,2020

临床科室围手术期管理质控及考核标准（100

管理目标 检查内容 检查标准 1、保障手术安全 术前2、减少管理手术并发30症的发分 生。（共100分） 1、完善术前准备： （1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超 声。 （2）其他必要的检验、检查。 1、是否完善术2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应前准备。2、术前抗生素应用规用。 范，特别是无菌3、术前小结、手术审批。 手术的抗生素的4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任预防性应用，是以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。） 否按照文件规范5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向执行。3、是否病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、严格按照手术分手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风级管理制度实施险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签手术。4、手术前手术者及麻醉署）。 医师查看情况，6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级告知情况，协议手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。 书签字情况。 7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人5、手术是否提又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签前通知手术室，字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。 术前护理工作是8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协否完善，特殊器议。 械是否备好，有9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备不利手术的疾患完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会是否会诊。 诊，并执行会诊意见。 10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。 检查1、术2、抽应用3、手发现4、协同时与病签字人及式、内容及植5、择讨论6、查的，善的的，关科7、 调换果者管理目标 检查内容 检查标准 1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。 手术当日管理40分 1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完1、患者身份识成手术部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手别及手术部位标术部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份识、唱对2、术和手术信息。 前准备情况3、2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；有假牙手术人员术前准的病人进手术室前摘除假牙。 备情况4、手术3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其过程中术者及助他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、手的责任5、术可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。 中出现异常情况4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手应及时与患者家术，手术中协调配合好，术中有疑难问题须及时请示上级医师。 属沟通6、检查5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、术中植入的假体使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院材料，器材标识长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 上的信息及有效6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形期、条码贴麻醉码粘贴在住院病历中。 单背面。7、术7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手中切除的病理标术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院本的送检情况号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。 8、术中严格执行各项医疗技术8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无操作常规 关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。 9、无菌技术监督 9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促检10、严格进行手查参加手术人员的无菌操作，注意患者安全。 术前后清点 10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。 手术式进1、查内位标2、份扣况的牙或分。3、未提无手准时4、及出分。5、无请意并相关7、示，格扣8、他不9、术人10、手术分 11、送病管理目标 检查内容 检查标准 术后管理20分 1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。 检查1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和1、术填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），一份手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、1、术后密切观2、术察病情变化及拔全面的完成。 及时出引流管和填塞2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时1分物情况2、术后书写。中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要3、检手术者应认真查有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查查对看病人并做好记房）。3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞扣1录3、术后抗生物情况有书面记录。4、术后抗生素应用规范。5、麻醉科医师要4、检素应用规范。对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，分。4、术后麻醉医麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢5、抽师查看病人情况 复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记进行录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，查看接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。 每份围手术期医嘱管理10分 1、手术前后医1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。2、嘱。 对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2、特殊治疗、3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医抗菌药物、麻醉嘱时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。 镇痛药品应用。 抽查1、手分。2、违分。3、术未签