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小学生心理健康评定量表(MHRSP)

来源：筏尚旅游网

附件5：

小学生心理健康评定量表（MHRSP）

（班主任用）

学校年级

指导语

请班主任将答卷上学生概况和试题填好，注意不要遗漏。

第一部分

性别:

年龄:

第二部分（划“∨”）

请老师们根据学生的情况如实填写.

A 经常偶尔没有

1.不能正确认识字母或拼读音节 2 □ 1 □ 0 □

2.不能正确辨认汉字 2 □ 1 □ 0 □

3.不懂得数的大小和序列关系 2 □ 1 □ 0 □

4.计算困难 2 □ 1 □ 0 □

5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 □ 1 □ 0 □

6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 □ 1 □ 0 □

7.一提起学习即心烦意乱 2 □ 1 □ 0 □

8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 □ 1 □ 0 □

9.不能按时交作业或作业质量差 2 □ 1 □ 0 □

10.考试不及格 2 □ 1 □ 0 □

B 经常偶尔没有

11.遇到一点小事也担忧 2 □ 1 □ 0 □

12.心神不定，坐立不安 2 □ 1 □ 0 □

13.食欲不振，心慌气促 2 □ 1 □ 0 □

14.头痛.失眠.汗多.尿频 2 □ 1 □ 0 □

15.害怕上学，多方逃避 2 □ 1 □ 0 □

16.不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □

17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □

18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □

19.精力下降，活动减少 20.受到重大刺激不激动.不流泪 C 21.心胸狭窄，猜疑 22.依赖他人 23.嫉妒他人 24.胆怯，害羞 25.自卑，自责 26.遇事犹豫不决 27.固执，任性 28.容易发火 2 □ 1 □ 0 □

2 □ 1 □ 0 □

经常偶尔没有

2 □ 1 □ 0 □

29.孤僻，不合群 2 □ 1 □ 0 □

30.与人对立 2 □ 1 □ 0 □

D 经常偶尔没有

31.交新朋友困难 32.在集体场合适应困难 33.自我中心，不遵守集体规则 34.不能融洽地与同学相处 35.与教师或家长发生冲突 36.被别人误解后耿耿于怀 37.不能和常人一样地与异性交往 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 39.容易闯祸 40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难 E 2 □ 1 □ 0 □

2 □ 1 □ 0 □

经常偶尔没有

41.骂人 2 □ 1 □ 0 □

42.搞恶作剧 2 □ 1 □ 0 □

43.起哄，无理取闹 2 □ 1 □ 0 □

44.打架斗殴 45.故意破坏 46.考试作弊 47.说谎 48.偷盗 49.逃学 50.离家出走 F 51.习惯性眨眼 52.习惯性皱眉或皱额 53.习惯性努嘴或嗅鼻 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 经常偶尔2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 2 □ 1 □ 0 □

0 □

没有0 □

0 □

.习惯性点头或摇头 2 □ 1 □ 0 □

55.习惯性吞咽或打呃 2 □ 1 □ 0 □

56.习惯性咳嗽 2 □ 1 □ 0 □

57.习惯性耸肩 2 □ 1 □ 0 □

58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品 2 □ 1 □ 0 □

59.咬指甲 2 □ 1 □ 0 □

60.吸烟或饮酒 2 □ 1 □ 0 □

G 经常偶尔没有

61.反复数课本或其他图书上人物的数目 2 □ 1 □ 0 □

62.反复检查作业是否作对了 2 □ 1 □ 0 □

63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了 2 □ 1 □ 0 □

.一天洗手十几次，每次持续十几分钟 2 □ 1 □ 0 □

65.注意力不集中，做事有头无尾 2 □ 1 □ 0 □

66.上课时小动作多，干扰他人 2 □ 1 □ 0 □

67.不合场合，特别好动 2 □ 1 □ 0 □

68.做作业时边做边玩 2 □ 1 □ 0 □

69.好冲动，行动鲁莽 2 □ 1 □ 0 □

70.不知危险，好伤人或自伤 H 71.尿床 72.口吃 73.好沉默不语，甚至长时间一言不发 74.入睡困难 75.睡觉不安稳，好讲梦话 76.睡觉时好磨牙 77.睡觉中突然哭喊，惊叫 78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆 79.厌食，偏食或拒食 2 □ 1 □ 0 □

经常偶尔没有2 □ 1 □ 0 □

2 □ 1 □ 0 □

80.身体无病却反复呕吐 2 □ 1 □ 0 □

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