《TAVR围术期超声心动图检查专家共识》解读

动图检查专家共识》.详细介绍了 TAVR人工瓣膜及路径,TAVR术的主要适应证,TAVR术前超声评估.TAVR术中 超声监测引导及术后即刻评估。为了让超声心动图及心血管临床医师更好地了解专家轶识，本丈对专家兵识的要点进

行了梳理与解读。【关键词】经导管主动脉瓣置入术；超声心动图；专家共识；解读【中图分类号】R445 【文献标志码】A doi： 10. 3969/j. issn. 1672-3511. 2019. 04. 002Interpretation of uApplication of Echocardiography in Perioperative

period of transcatheter aortic valve replacement：

an expert consensus\"TANG Hong(Department of Cardiology , West China Hospital, Sichuan University , Chengdu 610041, China)[Abstract! Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is an established treatment for patients with severe aortic stenosis who have symptoms and high risk for surgical aortic valve replacement (SAVR). In view of this technolo­

gy, which will be widely developed in China, Chinese experts of cardiovascular ultrasound wrote a consensus focusing on Application of Echocardiography in Perioperative period of TAVR. This consensus has recommended in detail the de­

vices, approach, indication of TAVR and the application of echocardiography in pre-procedure evaluation, peri-procedure monitoring and immediate post-procedure evaluation. This document aims to make echocardiographers better understand

expert consensus. The main points of expert consensus are summarized.【Key words) Transcatheter aortic valve replacement ； Echocardiography； Expert concensus ； Inferpretation经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter aortic 亦越来越高，该技术在我国有着广泛的应用前景。valve replacement ,TAVR)已成为有临床症状，但不 能耐受外科手术治疗(SAVR)的重度主动脉瓣狭窄的

针对即将在国内广泛开展的这项技术.为了保证

TAVR能够顺利开展.中华医学会超声医学分会超声

心动图学组组织我国心血管超声专家结合国内外相 关指南、共识和最新研究进展.根据我国国情起草了

替代治疗方案⑷。鉴于我国庞大的人口基数和日益 加剧的人口老龄化趋势，重度主动脉瓣狭窄的患病率基金项目：西川省科技支拌计划项冃(2012FZ0065)«TAVR围术期超声心动图检查专家共识》。专家共

执行编委筒介：唐红.教枝，主任医师，H”|天学华西反院心内科超 声心动图室员责人，凹川省学术和技术带头人，西川省卫生计生领军人

识发表在《中华超声影像学杂志》2018年第2期，包

括4个板块，详细介绍了 TAVR人工瓣膜及路径，

才，从事心血管超声临床、教学和科研工作35年。主要研兗方向：实时

TAVR术的主要适应证.TAVR术前超声评估，

三维超声在心血管媒病诊洽中旳应用。现任申国超声医学工程学会副 会长、趙声心动图专业委员会副主任委员.中S匡卯协会超声氐师分会 委员、超声心动图专业委员会常委.中国医师协会儿科医帅务会儿科彩

TAVR术中超声监测引导及术后即刻评估。作者系参与专家共识制订者，所在医院为专家共

识的组长单位之一，自2012年开展TAVR,迄今累计

像学专业委员会带委.中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图 专业委员会委员.中华医学会超声分会超声心动图学组成员.四川省医

完成约700例，积累了较丰富的经验。为了让超声心 动图医师更好地了解专家共识，本文对专家共识的要

师协会超声医师务会会长，《西部医学》等多种杂志编委。• 498 •西部医学 2019 年 4 月 第 31 卷第 4 期 Med J West China,April 2019,Vol. 31,No. 4点梳理与解读如下。提出应用胸科医师学会（STS）评分来评估死亡风险，

1 TAVR人工瓣膜<4%为低风险，4%〜8%为中风险，>8%为高风险。 自2002年Cribier完成全球首例TAVR以来，该

其他可能增加介入风险和影响预后的情况包括左室 技术经过10多年的发展，已日趋成熟。TAVR人工

收缩和舒张功能.重度二尖瓣反流或狭窄，重度肺高

瓣膜植入途径主要为经股动脉路径，其次为经心尖路 压，这些指标术前筛查均可通过超声心动图完成。径，经升主动脉路径和经锁骨下动脉路径应用较少。对于临床适合行TAVR治疗的患者需要其他影 TAVR人工瓣膜分为自膨瓣和球扩瓣两大类。

像技术对外周血管进行评估，以选择合适的介入治疗 自膨瓣主要以CoreValve™瓣膜为代表.球扩瓣则是 路径。以SAPIEN™为代表，二者主要经股动脉途径置入，用 3 TAVR术前超声评估要点于主动脉瓣狭窄为主的患者。2017年我国CFDA批 超声心动图和CT技术被推荐作为TAVR术前

准上市了两款国产瓣膜，一款是Venus-A瓣膜.属于

评估主动脉瓣根部的主要影像学方法。自膨瓣，主要经股动脉途径置入，用于主动脉瓣狭窄

3. 1主动脉瓣狭窄的评估 按照2017年《ASE指 为主的患者；另一款是丿• ValveTM瓣膜，属于球扩瓣， 南》⑷，评估主动脉瓣狭窄的一线指标主要包括跨主

可用于单纯主动脉瓣反流的患者，亦可用于主动脉瓣 动脉瓣血流速度、平均跨瓣压差及有效瓣口面积。注

狭窄患者，经心尖途径置入。意事项：使用连续多普勒（CW）在多个切面测量跨主 TAVR术中根据主动脉瓣环径以及主动脉根部

动脉瓣血流速度、平均跨瓣压差后取最大值，测量时 解剖特点选择合适的人工瓣膜型号。尽量使跨主动脉瓣口的血流方向和超声声束平行。

2 TAVR术的主要适应证有效瓣口面积的测量主要根据连续方程计算瓣口面 TAVR主要适用于高风险的重度主动脉瓣狭窄 积（证据级别1级）。患者。2017年更新的《ACC心脏瓣膜病管理指南》扩

根据2014年《AHA/ACC关于瓣膜病管理指

大了 TAVR的适应证，TAVR也适合外科手术中危 南》⑼，重度主动脉瓣狭窄的定义为：跨主动脉瓣最大 的重度主动脉瓣狭窄患者；不适合SAVR的患者，推

速度（Vmax）^4m/s,或者跨主动脉瓣平均压力阶差

荐行TAVR, IB类推荐闪。TAVR亦可应用于二叶 （mean /\\P）二 40mmHg,或者 AVA V 1. 0cmz （ V

式重度主动脉瓣狭窄的患者和单纯主动脉瓣反流 0. 6cm7m2）o主动脉瓣狭窄程度的分级标准，见

的患者（J-valve瓣膜）⑺。2017年《ACC专家共识》⑴

表1。表1主动脉瓣狭窄程度的分级标准Table 1 Grading criteria for aortic stenosisVmax (m/sPGmean (mmHg)AVA(cm2)AVAI(cm2/m2)Velocity ratio轻度2. 6 〜2. 9<20>1. 5>0. 85>0. 50中度3. 0〜4. 020 〜401. 0 〜1. 50. 60〜0. 850. 25〜0. 50重度M4. 0$40<1. 0<0. 6<0. 25注：Vmax-峰值流速.PGmean-平均压差，AVA-主动脉瓣口面积.AVAI-主动瓣瓣口面积指数.Velocity ratio-速度比值对于低流速低跨瓣压差低左室射血分数（EF< 3.2主动脉瓣环的测量主动脉根部复杂的解剖结

50%）的患者，即 AVA<1. 0cm2, Vmax<4m/s.或者 构包括左室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦、冠脉开

mean AP < 40mmHg，行多巴酚丁胺负荷试验后

口，主动脉窦管交界及升主动脉。主动脉瓣环并非一

AVA<1. 0 cm2同时VmaxA4m/s即为重度狭窄。个简单的圆环.包括三个圆环和一个皇冠状的环。半 对于低流速低跨瓣压差正常左室射血分数（EF>

月瓣附着点构成了一个皇冠状的环，见图1。除了皇

50%）的患者，即 AVAV 1. 0cm：', Vmax<4m/s.或者

冠状的环，其他三个圆环分别为瓣叶附着处最低点所 mean AP<40mmHg,若患者左室壁明显肥厚，左室

构成的虚拟环.解剖心室-动脉交界-瓣叶附着处最高

心腔较小，每搏量（SV）<35mL/m2,且测量时患者血 点构成的环，即窦管连接。在TAVR中需要测量的主

压正常，亦为重度主动脉瓣狭窄。动脉瓣环径是瓣叶附着最低点构成的虚拟环的径线。对于超声不能判断为重度主动脉瓣狭窄的.可结

TTE测量主动脉瓣环径及主动脉根部的径线，推 合CT钙化评分进行评估。荐胸骨旁左室长轴观，局部放大模式下.在收缩期测西部医学 2019 年 4 月 第 31 卷第 4 期 Med J West China,April 2019,Vol. 31,No. 4• 499 •量主动脉瓣叶附着最低点的直径，见图2A；TEE测量 推荐在左室长轴观，见图2B。经食管实时三维超声（RT 3DTEE）可准确测量

主动脉瓣环径，可作为MSCT的替代方法⑴皿。3.3主动脉瓣叶的解剖形态明确主动脉瓣是否是

二叶式，是功能二叶式还是解剖二叶式。评估主动脉 瓣叶钙化的程度和分布，钙化是否延续至冠状动脉开

图1主动脉根部三个圆环与主动脉瓣叶附着点构成的皇冠状环的

口或左室流出道。TEE在主动脉短轴切面能清晰显关褰切Figure 1 Relationship between three rings at the aortic root and the

crown rings at the adhesion point of aortic valve 10图2经胸二维超声心动图（A）和经食管超声心动图（B）测量主动脉瓣环Figure 2 Measurement of Aortic annular diameter by two-dimensional transthoracic echocardiography (A) and transesophageal echocardiography (B)示瓣叶钙化与冠状动脉开口的关系，可预估人工瓣膜 植入后阻塞冠脉开口的可能性。测和评估要点，见表2。4. 1导丝和穿刺置管的评估任何导丝置入心脏均

需要监测有无心包积液，排除穿孔。3.4主动脉根部的其他结构 LV（）T的形态特征，包 括钙化分布以及室间隔基底段形态。主动脉根部径线测 量还包括主动脉窦部的直径和高度、窦管交界直径、冠脉 开口距主动脉瓣环的距离.见图3。这些测值均会影响人

4.2球囊扩张成形术球囊扩张成形术（简称球扩） 常用于TAVR人工瓣膜置入前扩张主动脉瓣口以及

确保人工瓣膜置入时有足够的输出量。球扩时并发

工瓣膜型号的选择以及瓣膜置入的决策。症的发生率可达16%,超声监测可发现包括冠脉堵 塞，严重的主动脉瓣反流和心脏压塞等并发症。在球

扩时TEE监测常在主动脉长轴切面进行观察。主动

脉短轴切面可用于评估球扩时左冠状动脉开口是否 被堵塞，预测人工瓣膜置入后左冠状动脉开口被堵塞 的风险。球囊扩张后的超声图像可用于测量主动脉 瓣环径，为人工瓣膜型号的选择提供依据，见图4。4.3人工瓣膜置入过程中的监测 TEE可以作为辅 助手段.并有可能减少造影剂的用量以及射线暴露时 间。自膨瓣完全释放后人工瓣膜支架的理想位置应

在主动脉瓣环下4〜10mm。释放位置过高会导致瓣

图3经脚超声心动图胸骨旁左室长轴切面主动脉根部局部放大图周反流、人工瓣膜移位或冠脉开口堵塞.释放位置过 低会导致瓣周反流以及传导阻滞的发生。J-valve人 工瓣膜支架置入需缓慢释放J-valve定位器，超声多平

Figure 3 Transthoracic echocardiography. enlarged view of the aorticroot on the parasternal long axis of the left ventricle注：測駄主动脉窦部直径和高度、窦管交界内径以及升主动脉内径面确定三个定位器均位于主动脉窦后，再引导释放支

4介入术中超声心动图的应用TAVR术中监测和评估.推荐应用TEE.具体监

架瓣膜。球扩瓣释放后的理想位置是瓣环 下］〜2mm。・500・西部医学 2019 年4 月 第 31 卷第 4 期 Med J West China, April 2019, Vol. 31, No. 4表2 TAVR术中超声监测和评估要点Table 2 Key points of peri-procedure monitoring and evaluation using echocardiography介入步骤起搏导线位置监测和评估要点1. 确定导线在右心室的位置2. 排除穿孔和心包积液超硬导丝的位置1. 确定导丝在心尖部正确的位置•没有影响二尖瓣装置或增加二尖瓣反流2. 排除穿孔和心包积液球囊扩张1•球瘻扩张过程中和扩后即刻观察主动脉瓣叶活动情况以及主动脉瓣反流程度2. 观察冠脉开口（尤其左冠状动脉）有无被钙化的瓣叶堵塞3. 观察移位的钙化瓣叶，其可能引起主动脉壁的形变以及瓣环破裂的风险4. 观察有无心包积液人「.瓣膜置入1. 球扩瓣，a.二代球扩瓣，置入过程中支架下缘应定位在主动脉瓣环下5〜6mm处，完全释放后最佳位置在主动脉瓣环

下约2mm处并完全覆盖口体瓣；b.三代球扩瓣•人丁瓣膜应覆盖自体瓣•升主动脉侧支架位置应低于窦管交界2. 自膨瓣，植入后支架位置一般在瓣环下4〜6mm处，过低则可能引起房室传导阻滞3. J-valve瓣，确定定位器在主动脉窦内再释放瓣膜经心尖TAVR人匸瓣膜置入后即刻显示心尖图像•确定心尖部穿刺的位置1•评估支架的位置、形态、人丁瓣瓣叶的活动度；测ht前向血流速度、平均跨瓣压差和有效瓣口面积a. LVOT的测量：测量支架在左室缘的直径（外缘到外缘），若置入位置过低，则测量支架在人工瓣叶水平的直径（内缘

到内缘）b. 测量对应位置LVOT的血流速度和血流速度积分2. 评估瓣周反流的程度，主要应用LV（）T（支架左室缘）的短轴切面评估3. 评估冠脉血流情况和心室功能，与基线情况对比4. 评估二尖瓣形态和功能，反流程度有无增加5 .测重三尖瓣反流速度，估测肺动脉收缩压6.排除穿孔和心包积液主动脉长轴切面是评估人工瓣膜支架位置、置入

深度的最佳切面；主动脉短轴切面用于评估人工瓣膜 支架的形态.鉴别瓣口反流和瓣周反流以及评估冠脉

开口的血流情况。推荐使用双平面，在主动脉长轴固 定不变时，移动取样线，获得从左室流出道到升主动

脉的系列短轴图像，有利于快速观察支架形态、人工

瓣叶活动度、瓣口/瓣周反流以及冠脉开口情况。TAVR术后瓣周反流的原因主要有人工瓣膜型 号不匹配，瓣膜置入位置过低或过高.瓣环或瓣叶较

大钙化斑块〔间。人工瓣膜瓣口反流常见于导丝未退 出时影响瓣叶的关闭.退出导丝后瓣口反流消失或明

图4 TEE左室长轴切面显示球囊扩张过程•同时应用扩张的球囊测量主动脉瓣环径（红色箭头所示）显减少；另可见于人工瓣膜支架形态失常或支架向内

折叠，影响瓣叶的关闭，引起瓣口反流〔⑷。两者的鉴

Figure 4 TEE, the left ventricle long axis enlargement view shows theprocess of ball（M）n dilatation, which can be used to measure theAortic annular diameter at the same time别采用主动脉短轴切面，观察反流起源于瓣口还是 瓣周。2019最新ASE指南建议在主动脉短轴切面，

4.4人工瓣膜置入术后即刻评估TAVR术后即刻 评估主要依赖于超声心动图，快速评估人工瓣膜功 能.准确评估人工瓣膜反流情况（源于瓣口还是瓣 周）、监测有无并发症以及血流动力学不稳定时快速

反流束长度占缝合环周长的比例可以作为严重程度

的半定量指标:<10%缝合环为轻度，10%〜30%为 中度，>30%为重度。TAVR术后瓣周反流的评估推 荐多切面、多参数综合评估，需考虑反流束长度占支

寻找病因。架周长的比例、反流起源处紧缩口的宽度、反流束的西部医学 2019 年4 月 第 31 卷第 4 期 Med J West China .April 2019. Vol. 31, No. 4• 501 ・路径等，见图5O介入术中.T E E多普勒有效瓣口面积的测量应该 在经胃底切面进行。瓣膜学术研究协会更新r

《TAVR术后人工瓣膜功能障碍的评估标准 见

表3,球扩瓣和自膨瓣均适用。尽管TAVR并发症相对少见，但一旦出现.将会

引起致命的血流动力学紊乱•包括血压急剧变化（过 高或过低），肺动脉压力增加。此时需要超声医师快

速评估血流动力学不稳定的原因.主要包括严重的主 动脉瓣口或瓣周反流、严重的二尖瓣反流、心功能不

全、冠脉堵塞、心脏压塞、主动脉夹层主动脉壁内血

图5经食管超声心动图主动脉短轴切面显示瓣周反流（红色箭头所

示）肿等。心脏压塞时寻找可能出血的部位：经心尖

Figure 5 TEE aortic short-axis view shows paravalvular regurgitationTAVR心尖穿刺点出血、主动脉瓣环破裂、临时起搏 器安置时刺穿右心室壁等。表3 TAVR术后人工瓣膜功能障碍的评估标准Table 3 Criteria of artificial valve dysfunction evaluation after TAVR人匸瓣膜狭窄程度正常轻度狭窄中-重度狭窄Vmax( m / s)<33〜4>4>40<0. 25<0. 8PGmean( mmHg)DVI<20$0. 35>1. 1>0. 9不明显20 〜400. 35 〜0. 251. 0 〜0. 8E()A(m?),BSA$l. 6m2E()A( m2), BSA<1. 6m-PPM程度

0. 9 〜0. 6中度<0. 6重度E()AI( cm- m2), BMI<30kg/m2>0. 85>0. 700. 85〜0. 650. 90〜0. 60<0. 65<0. 60EOAI( cm2/m2), BMI^30kg/m2注:Vmax跨瓣峰值流速.PGmean-平均跨瓣压差,DV1-多普勒速度指数，EOA-有效瓣口面积，BSA-体表面积.PPM-人工瓣膜不匹配.EOAI-体表面积指数.BMI-体质指数《专家共识》在总结中指出，超声心动图在TAVR 治疗中不可或缺。TAVR术前，超声心动图作为首选

术过程、各类人工瓣膜的特点以及可能在术中任何环 节出现的并发症等。【参考文献】的影像检查方法，评估主动脉瓣病变的严重程度.判 断是否适合行TAVR手术；TAVR介入术中.TEE引

导导丝过瓣口、球囊扩张以及人工瓣膜的置入.监测

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《西部医学》对来稿中数字的用法要求阿拉伯数字使用规则：①凡是可以使用阿拉伯数字而且很得体的地方，均应使用阿拉伯数字；②公历世见、

年代、年、月、日和时刻必须使用阿拉伯数字，年份不能简写；③计量单位前的数字和统计表中的数值一律使用阿 拉伯数字；④多位数的阿拉伯数字不能拆开转行。汉字数字的用法：①数字作为词素构成定型词、词组、惯用语、缩略语或具有修辞色彩的词句，应使用汉字. 例如：十二指肠等；②邻近的两个数字并列连用表示概数时，应使用汉字，连用的两个数字之间不加标点，如三四

家医院等；③不定数次一律用汉字，例如：任何一例患者.无一例死亡。参数与偏差范围的表示：①数值范围号的使用应统一，-般使用浪纹连接号“〜”。②单位相同的参数范围， 只需写出后一个参数的单位，例如：35〜45°C。③百分数范围：前一个参数的百分号不能省略.例如：50%

〜60%。（本刊编辑部）