模板工程安全验收表内容

序号 验收 项目 验 收 内 容 施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送 方法制定有针对性的安全措施.支撑系统必须有设计计算书。 专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章. 支拆模板前,必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。 钢模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》 GBJT1设计制作,其材质应符合国家现行标准《碳素结构钢》（GB/T700）中的Q235－A的规定。钢模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证. 验 收 结 果 自 验 项目部验 公司验 1 2 3 4 管 理 5 材料要求 支撑系统 木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验 收规范》（GB 50206－2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于Ⅱa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。 支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求. 上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中性线上。 立柱应支撑在竖实的基础或结构上,应有可靠的防下沉措施.底部应有垫板，且不得用砖垫高。 扣件钢管式模板支架的立杆应符合： (1）必须设纵、横向扫地杆.纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于20mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。 （2）立杆底层步距不应大于2m,立杆上部伸出顶水平杆中心线至模板支撑点的长度不大于300mm。 （3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内,接头偏离主节点距离不大于300mm。 (4)当梁低模板支架立杆采用单立杆时,应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。 扣件钢管式模板支架的立杆应符合: （1）支架四边与中间是每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置. （2）高于4m的模板支架,其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑； 支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。 支设3。5m以上的立柱、梁等模板时，必须搭设脚手架. 五级以上大风，应停止模板的吊运作业。 6 7 8 9 构造 要 求 10 11 12 13 验收 号 项目 序 模板安装 验 收 结 果 自 验 项目部验 验 收 内 容 公司验 14 荷施模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定,且不得载工 集中堆放。 各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。 15 存模放板 16 大模板存放应有防倾倒措施. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 模板拆除前,须有混凝土强度报告，达到规定强度值后， 并经拆模申请批准后，方可拆除。 模 板 拆 除 拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。 不得留用未拆除的悬空模板。 后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除. 运 输 道 路 作 业 环 境 在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板. 泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。 模板的预留洞口、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。 垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施. 装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全网带。 补 充 内 容 模板工程安全验收表

签字 年 月 日 安装自验结 论 签字（章） 年 月 日 使用单位（项目部)复验结论 签字(章） 年 月 日 公司设备技术部门复验结论 签字（章） 年 月 日 公司安全部门验收结 论