编号：
单位工程名称 施工单位 项目负责人 分包单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 分项工程名称 土方工程 逆作法施工 模板工程 钢筋工程 混凝土工程 爆破掘进工程 喷射混凝土工程 砌体工程 质量控制资料 安全和功能检验结果 观感质量检验结果 综合验 收结论 施工单位 项目负责人： 年 月 日 勘查单位 项目负责人： 年 月 日
注:结构分部工程的验收应由施工、勘察、设计单位项目负责人和总监理工程师参加并签字。
设计单位 项目负责人： 年 月 日 监理单位 项目负责人： 年 月 日 项目负责人 检验批容量 施工单位检査结果 监理单位验收结论 分包内容 负责人 分项工程数量 技术（质量）
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