年 月 日 工程名称 施工单位 内容： 监理单位意见： 工程地点 施工时间 监理单位（签章）年月日 责任单位意见： 责任单位（签章）年月日 建设单位意见： 建设单位（签章）年月日 施工单位（签章）： 年月日 本表由施工单位填写，一式四份，建设单位、责任单位、监理单位、施工单位各执一份。
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