维普资讯 http://www.cqvip.com 江西中医学院学报２ ０ ０ ８年６月第２ ０卷第３期 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＪＩＡＮＧＸＩＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦ ＴＣＭ ２００８ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．３ 心病的辨证施治 深圳５１８０３３） 爷是冠心病的主要病机，但是瘀血是多种因素导致的，通过 健脾、补益气血、温阳等以达到活血化瘀的目的。 ｋｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｓｓｉｃ ｏｆ ｔｈｅ Ｙｅ／／ｏｗ Ｅｍｐｅｒｏｒ ｔｚｈｅｎ，５１８０３３ ｌ ｌ ａｄｉｒｃａｌ ｃｌａｓｓｉｃ ｏｆ ｔｈｅ ｙｅｌｌｏｗｅｍｐｅｒｏｒ ａｎｄ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｍａｉｎ ａｎ粤 ｌ ａｎｄ ｏｉ—ｂｌｏｏｄ ｔｈｅ ｂｌ０ ｋ ｏｆ ｓｔａｇｎａｎｔ ｂｌ００ｄ ａｎｄ ｎｈｌ ａｍａｔｉ ｈｙｇｒｏｓｉｓ．Ｂｕｔ ｍａｎｙ ｆａｃｔｏｒｓ ｃａｎ ｒｅｓｕｌｔ ｓｔａｇｎａｎｔ ｂｌｏｏｄ．Ｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｔｈｅ ｇｏａｌｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃａｎ ｂｅ ｇｏｔ ｏｎｌｙ ｔｈｒｏｕｇｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ Ｉ ｎｄ ｔａｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｇｏａｌｓ ａｃｔｉｖａｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ａｎｄ ｄｉｓｓｉｐａｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｓｔａｓｉｓ ａｎｄ ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇ ｐｈｌｅｇｍ ｃａｎ ｂｅ ｇｏｔ ｔｈｒｏｕｇｈ ｉｎｖｉｇｏｒａｔｉｎｇ ｋｉｄｎｅｙｓｐｌｅｅｎ，ｖｉｔａｌ ｅｎｅｒｇｙ，ｂｌｏｏｄ，ａｎｄ ｗａｒｍｉｎｇ ｙａｎｇ ａｎｄ ＳＯ ｏｎ． ， Ｋｅｙ ｗａｒｄｓ：ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｌａｓｓｉｃ ｏｆ ｔｈｅ Ｙｅｌｌｏｗ Ｅｍｐｅｒｏｒ；Ｓｔａｇｎａｔｅｄ Ｂｌｏｏｄ；Ｓｙｎｄｒｏｍｅ Ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓ－ 血液运行不畅，停滞不行，壅遏于经脉之内；或 要病机，临证治疗必活血化瘀，却很少辨证施治。 血行脉外，不能及时消散和排出体外，而淤积于脏 腑、膜原、筋脉、肌腠之中，均称为瘀血。《黄帝内 《内经》对瘀血有丰富的认识，论述了瘀血的发生多 因性，下面从《黄帝内经》对瘀血证的论述，通过验 案分析，简要讨论对冠心病治疗的认识。 １饮食致瘀 水谷人于胃，五味各走其脏，肾属水，咸味人于 肾，心属火，血脉为心所主，饮食偏嗜，咸味过度，可 伤及血脉导致血瘀。《素问・五脏生成》：“是故多 （１１）：１５００—１５０１． 经》中虽无“瘀血”、“血瘀证”之称，但提出了“恶 血”、“血菀”、“留血”、“脉不通”、“血脉凝泣”等近 似瘀血的名称，较为详细的论述了瘀血的成因、病症 及治疗。冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“心悸”、 “真心痛”等范畴，现代中医认为瘀血是冠心病的主 ［１Ｏ］王文健．代谢综合征的中西医结合防治［Ｊ］．中西医结合学报， ２００４，２（５）：３９３，３９５． ［１４］吴同启．从脾肝论治血脂失调症６ｏ例［Ｊ］．陕西中医，２００４，２５ （２）：１３３—１３４． ［１１］陈承平．浅谈脾主运化与西医“支持疗法”的关系［Ｊ］．新中医， １９９４，（４）：５３． ［１２］李曦明－“以脾论治，内清外柔”法对高血脂致动脉粥样硬化家 ［１５］孙春亮，季兵，付海波，等．脾切除对脂质代谢影响的实验研究 ［Ｊ］．中华肝胆外科杂志２０００，６：３５５—３５７． ，兔脂质代谢及血管内皮功能影响的实验研究［Ｊ］－辽宁中医学 院，２００５． （收稿日期：２００８－０４．３Ｏ） ［１３］赵州凤．辨证治疗血脂失调症８Ｏ例［Ｊ］．陕西中医，２００８，２８ ・２５・ 维普资讯 http://www.cqvip.com 江西中医学院学报２００８年第２０卷第３期 食咸，则脉凝泣而变色。”《灵枢・五味论》中有云： “血与咸相得，则凝。”《素问・五脏生成篇》云：“心 之合脉也，其荣色也，其主肾也。”故咸味过度，克伐 “所胜”，累及血脉，而致“脉凝泣”，故临证可补肾温 加减：柴胡１０ ｇ，当归１５ ｇ，白芍１５ ｇ，薄荷１０ ｇ（后 下），茯苓１５ ｇ，生姜５片、党参１５ ｇ，大枣１０枚、郁 金１０、夜交藤３０ ｇ，合欢皮１０ ｇ。服药７剂后，胸痹 痛好转，烦躁易怒，上方加白术１５ ｇ。服３０剂后诸 症明显改善，胸痛未作。国外学者实验发现小柴胡 阳以助血运，达到活血化瘀的目的。临床应用金匮 肾气丸加减补肾温阳辨证治疗冠心病之心绞痛每每 奏验。 汤可改善由高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌损 伤 Ｊ。另有研究发现小柴胡汤对伴有高过氧化脂 验案黎某，男，５９岁。胸痛反复７年，加重７ ｄ， 心电图：Ｖ２～Ｖ６导联ｓＴ段下移０．１～０．２ ｍＶ。冠 脉ＣＴＡ成像报告左冠状动脉多支轻一中度狭窄伴 质和抗凝血酶Ⅲ活性降低的高粘度血症大鼠模型， 在改善血清过氧化脂质和抗凝血酶Ⅲ的同时改善血 粘度 。 斑块。ＢＰ：１６０／９５ ｍｍＨｇ，餐后２ ｈ血糖１３．８ ｍｍｏｌｆ ３外邪致瘀 Ｌ。症见胸痛、胸闷如窒，痛引肩背，喘促心悸，神疲 乏力，健忘，腰酸痛，畏寒肢冷，夜尿频，舌淡胖，边有 齿痕、瘀斑，脉沉微。西医诊断：高血压病２级（极 高危），２型糖尿病，冠心病（不稳定型心绞痛）。中 医诊断：胸痹心痛，消渴。肾阳亏虚。治法：水火兼 补，滋阴温肾，壮水之主，益火之源。予金匮肾气丸 《内经》中有很多经文描述外邪致瘀的病机特 点，如《灵枢・九宫八风》云：“风从西北方来……， 脉闭则结不通，善暴死。”《灵枢・痈疽》日：“寒邪客 于经络之中，则血泣，血泣则不通。”《灵枢・刺节真 邪》日：“虚邪之中人也……，搏于脉中，则为血闭不 通，则为痈。”“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气 去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。《素问・举痛 论》日：“寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中 则气不通，故卒然而痛。”这些经文都是说明机体外 感六淫之邪，邪正相搏，气机阻滞，致血行不畅，形成 血瘀。又指出寒邪外侵，人体阳气受损，失去温煦推 动作用，血流不畅，停而为瘀。血得寒则凝，得温则 行，故此时治疗当益气温阳以达到活血化瘀的目的， 临床用人参汤加减治疗冠心病心绞痛虚寒证疗效颇 佳。 加减：熟地黄２０ ｇ，山药２０ ｇ，山茱萸２０ ｇ，牡丹皮１５ ｇ，白茯苓３０ ｇ，泽泻１５ ｇ，肉桂１０ ｇ，附子１５ｇ，田七 １５ ｇ，川芎１５ ｇ，地龙１５ ｇ，黄芪３０ ｇ。服上方１周后 胸痛减轻。服药７周后心电图ｓＴ段下移明显改善。 现代实验研究发现，金匮肾气口服液能显著延长小 鼠常压耐缺氧存活时间，改善垂体后叶素所致大鼠 急性心肌缺血、降低氯仿所致小鼠心室颤动的发生 率，延长乌头碱诱发大鼠心率失常出现的时间、抑制 大鼠血小板的聚集功能 １１。 ２情志致瘀 《素问・血气形志》云：“形数惊恐，经络不通”。 验案阮某，男，６３岁。发作性胸闷痛５年余，近 １周胸闷痛阵作，心悸，汗出，膝软乏力，面色苍白， 颜面虚浮，神疲乏力，腹胀便溏，畏寒肢冷，夜尿频， 舌淡紫、苔花剥，脉细微。心电图：Ｖ。～Ｖ 导联ＳＴ 段下移０．１～０．２ ｍＶ。冠脉造影，前降支近端狭窄 ６０％。西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。中医 诊断：胸痹心痛。脾胃阳虚。治法：温阳健脾。方以 人参汤加减：制附片１５ ｇ，红参１０ ｇ，桂枝１０ ｇ，白术 １５ ｇ，仙茅１５ ｇ，仙灵脾１０ ｇ，炙甘草１０ ｇ。服上方２ 周后气短胸痛减轻。服药３周后症状基本缓解。心 电图ｓＴ段下移明显改善。现代药理学研究证实人 《灵枢・贼风》云：“卒然喜怒不节……则血气凝 结”。《灵枢・百病始生》日：“内伤于忧怒，则气上 逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散， 津液涩渗，著而不去。”这些经文都是论述情志失调 可导致血瘀发生，气为血帅，气行则血行，气滞则血 瘀，气乱血亦乱。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等一切情 志失调引起气机逆乱，血亦不循常道，离经而为瘀 血。此时用行气解郁舒畅情志之法，可使气机通畅， 血运流利，得以营养心脉。临床上运用小柴胡汤加 减辨证治疗冠心病心绞痛较为有效。 验案于某，女，４９岁。近６周胸痛阵作，不寐、 多梦、心烦、心悸、嗳气时作，两颧棕黄色斑块，舌质 淡红、脉数。心电图：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ。～Ｖ 导联ｓＴ 段水平下移０．１～０．２ ｍＶ。冠脉造影，前降支近端 狭窄６５％，右冠脉远端狭窄５０％。西医诊断：冠心 病（不稳定型心绞痛）。中医诊断：胸痹心痛。肝气 郁滞型。治法：疏利三焦，调整枢机。方药：逍遥散 ・参能减轻微循环血流瘀滞，降低急性心肌缺血所致 的高粘血症，改善缺血区供血 Ｊ。韩涛 等实验证 明：附子汤可显著增加心肌血流量，有非常明显的抗 心肌缺血、缺氧的作用，其中以附子、人参、白芍作用 突出；单味附子对垂体后叶素所致的家兔心肌缺血 有显著改善作用，亦能明显提高抗缺氧能力，显著提 高心肌营养性血流量。 ４外伤致瘀 ２６・ 维普资讯 http://www.cqvip.com 《素问・缪刺论》云：“人有所堕坠，恶血留内， ０ ｇ，当归１５ ｇ，麦冬１５ ｇ，白芍１０ ｇ，白术１５ ｇ，杏仁 ０ ｇ，人参１０ ｇ，柴胡１０ ｇ，桔梗１０ ｇ，茯苓１５ ｇ，阿胶 腹中满胀，不得前后，先饮利药。”《素问・刺腰痛 篇》也有“得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之。”外伤 血脉，血溢脉外，离经之血蓄积而成血瘀，此时当直 接急予活血化瘀为要务。我们在临床上用辨证使用 抵当丸加减治疗冠心病心绞痛，亦取得较佳疗效。 验案：方某，男，４３岁。近３年胸痛问作，心悸 不宁，大便干结，舌质暗、边有瘀点，脉沉细。心电 图：Ｖ２～Ｖ 导联ＳＴ段水平压低０．１～０．２ ｍＶ。西 ０ ｇ，干姜１０ ｇ，白蔹１０ ｇ，防风１０ ｇ，大枣１５枚，黄 Ｅ ３０ ｇ，田七１５ ｇ。服上方５剂后胸闷痛减轻，继以 二方加减化裁，服药１月后气短、胸闷、神疲乏力、自 ｆ＝好转，继续加减服用２月后症状基本缓解。薯蓣 ｐ山药，现代研究发现薯蓣对心血管系统有较强的 Ｅ理活性，对心功能影响较大，可以保护缺氧损伤的 肌细胞，其作用可能与降低细胞内钙超负荷有 厶［７］ 、．０ 医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。中医诊断：胸 痹心痛。气滞血瘀、热瘀互结。治法：行气活血，化 瘀泄热。方以抵挡汤加减：炒大黄１０ ｇ，水蛭１５ ｇ， 虻虫１０ ｇ，桃仁１５ ｇ，当归１５ ｇ，赤芍１５ ｇ，熟地１５ ｇ，制首乌２０ ｇ。服上方１周后气短胸痛减轻。服药 结语 瘀血形成是一个慢性过程，是多种原因相互作 ｊ，共同促进形成的。《内经》根据瘀血的成因及证 乏特点提出了：“血实宜决之”、“菀陈则除之”、“坚 削之”、“结者散之”、“留者攻之”、“实则泻之，虚 ｝补之”、“温则消而去之”等辨证治疗原则。由此 ３周后症状基本缓解，心电图ｓＴ段下移明 改善。 方中水蛭、虻虫为之猛药，桃仁、炒大黄活血通络、祛 瘀推新，结合熟地、制首乌等滋补阴血之品以使脉道 滋润通利。现代药理学研究认为水蛭等逐瘀破血有 抑制血小板聚集、抗凝、抗栓、促纤溶、降血脂、改变 血液流变学等作用 ，因此对于缓解冠心病心绞痛 有很好疗效。 ５虚而致瘀 ｒＬ以￣－看纯活出《血内化经瘀》。已近经代指中出医血瘀对于之成冠心因病复杂的治，临疗证，不多 曼 导以活血化瘀法主，并对活血化瘀药进行了大量 ｊ研究，对于有理气、益气、温阳、补肾、健脾以及养 ｊ功效的中药是否也可以改善冠心病患者血液循环 况却研究甚少。病情有轻重，病程有长短，症状亦 ：尽相同，体质有虚实寒热之不同，所以临床应用活 Ｌ化瘀治疗冠心病时。应注意辨证施治的原则 根 年老体衰久病，脏腑气血津液亏虚，可致血瘀。 《灵枢・营卫生会》日：“老者之气血衰，其肌肉枯， 气道涩……”如《素问・痹论》日：“病久入深，营卫 之行涩，经络时疏，故不通。”气血虚衰，气虚无力推 动血液，血虚则脉道不容，故脉道不利，致血液淤滞 而成瘀血。瘀滞日久，必致虚虚实实，即虚可致瘀、 瘀可致虚。如《素问・举痛论》云：“脉泣则ⅡＩ【虚”， 说明瘀滞日久，瘀血不去，新血不生，必致营血亏虚； 《灵枢・天年》日：“血气虚，脉不通”，是说血气不 足，脉道干涩，则血行滞缓成瘀，又津血同源，是故应 予以滋阴养血濡脉之品，以使脉道通利，血运通畅， ｌ 据五脏虚实寒热、气阴之偏盛偏衰，结合瘀血之轻 重，衍化而成理气活血、益气活血、温阳活血、养阴活 血、化痰活血以及补。肾活血等，在应用活血化瘀方药 的同时，配伍其它治法，使活血化瘀方法得到不断拓 展，临床疗效进一步提高。 参考文献 ［１］张建新，李兰芳，吴树勋，等．八味地黄口服液药理作用研究［Ｊ］ 中成药，１９９４，１６（３）：３２—３３． ［２］Ｍａｓａｏｎｏｉ ｕｍｅｄｅ 小柴胡汤和大柴胡汤对大耳白兔实验性动脉粥 临床使用滋补之法辨证治疗冠心病心绞痛，常奏奇 效。 样硬化的影响［Ｊ］ 国外医学・中医中药分册，１９９０ １２（１）：２１ ［３］真谷忠人，大野智子，等．大小柴胡汤、三黄泻心汤与祛脂酸对类 固醇激素大鼠改善作用的比较研究［Ｊ］．国外医学・中医中药分 册，１９９０，１２（２）：２４． 验案叶某，男，７３岁。３年前冠脉左前降支行 ＰＣＩ术，近２年胸痛阵作，加重４周，胸闷气短，少气 懒言，神疲，膝软乏力，汗出，面色苍白，颜面虚浮，神 ［４］覃秀川，睢大员，郭新雯，等．人参Ｒｂ组皂苷对实验性心梗大鼠 血粘度和游离脂肪酸水平的影响［Ｊ］．中草药，２００２，３３（６）：４５． ［５］韩涛，腾佳，王树荣，等．《伤寒论》附子汤抗心肌缺血的实验研究 及组方机理探讨［Ｊ］．中医药动态，１９９４，３７（１）：１—２． 疲乏力，腹胀便溏，畏寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频，舌 淡胖、紫暗，脉沉微。心电图：Ｖ ～Ｖ 导联ＳＴ段下 移０．１～０．２ ｍＶ。冠脉造影示左前降支远段再度狭 窄７０％。西医诊断：冠心病（不稳定型心绞痛）。中 ［６］李克明，张国，武继彪．水蛭的药理研究概况［Ｊ］．中医研究， ２００７，２０（２）：６２—６４． ｆ７］刘遂心，孙明，李彤．薯蓣皂甙对缺氧心肌细胞肌钙蛋白和细胞 医诊断：胸痹心痛。脾肾虚弱，瘀血阻络。治以补肾 温脾，活血通络。薯蓣丸加减：薯蓣３０ ｇ，桂枝１５ ｇ， 干地黄１５ ｇ、神曲１５ ｇ，豆黄卷１５ ｇ，甘草１０ ｇ，川芎 ・内游离钙离子浓度的影响［Ｊ］．中国医师杂志，２００５，７（１１）： １４９５—１４９６． （收稿日期：２００８ ３－２６） ２７・
