工伤赔偿申请书范文

篇一：工伤赔偿结案申请书范本

sm（工伤）结字第号

结案报告单位： 行政部

伤（亡）职员工姓名：

工伤经办人：

预计工伤结案时间： 年 月日 止

伤（亡）职员工基本信息：， ，年 月 日出生。户籍地址：本公司，就职于部，现任职务：，工号：

工伤事故伤害经过：

导致。

工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊

至 年 月 日康复出院。

求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头

市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按

事业

规定享受工伤待遇的认定的决定。

劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局

要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委

员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工

工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：

该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗

终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。

劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：

(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:

工资基数为：（）

①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤

前）年平均工资。（元× 月＝元。

②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（× 月＝ 元。

万 仟佰拾元角；）

③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（ × 月＝ 元。

(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动

合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项

补助金共计：元。 万 仟佰拾

元角；）

医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会

保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。

工伤事故结案意见报告人：

工伤事故结案意见报告时间：年 月 日 时 分

公司管理部门意见及签署：

意见： 意见：意见：

【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页

篇二：工伤赔偿结案申请书范本

赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书

ldk（工伤）结字第号

结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：

伤（亡）职员工基本信息：

一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：

xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。

根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。

级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。

二、补偿及支付方式:

该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高

新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。

以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助

金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。

公司管理部门意见及签署：

人事行政部意见： 财务部意见：

组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见：

篇三：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

电 话：××××××××

被申请人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

电 话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。