模板安装检查记录
承包单位：中铁四局集团有限公司 监理单位：赣州诚正公路工程有限公司
工程名称桩号及部位检查项目（1）基础合 同 段：B3标本表编号：
施工时间检验时间允许偏差（mm）±15±10±10+5，0±30±201581010+2，-525310+10，0跨度的1/1000偏差值（mm）合格率1模板（2）柱、墙和梁标高（3）墩台（1）上部构造的所有构件模板内部（2）基础尺寸（3）墩台（1）基础23轴线偏位（2）柱、墙（3）梁（4）墩台4装配式构件支承面的标高模板相邻两板表面高低差5模板表面平整预埋件中心线位置6预留孔中心线位置预留孔洞截面内部尺寸78支架（1）纵轴的平面位置和拱架（2）曲线形拱架的标高倾斜度+20，-10模板平面：模板立面：承包人自检意见(接缝、支撑)：监理工程师意见及签名年 月 日检查：
记录：
年 月 日施工负责人：
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