学生寒假期间行踪和健康情况登记表 学生姓名 出生年月 郑州家庭住址 家庭主要成员 父亲 母亲 姓名 其他家庭成员 性别 身份证号 年级、班级 路 社区 号楼 单元 号 工作单位 健康状况 联系方式 寒假去向(无外出不填): 交通工具： 何时出发 何时返回 本人是否接触疫区地区（含境外疫区）人员 外出陪同人员 返郑后本人健康状况 治疗效果 陪同成员健康状况 治疗效果 本人或家属是否被隔离、被确诊 本人居住所在社区是否有确诊病例 隔离观察时间 隔离观察时间 途经停留地点 本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
学生签名：
监护人签名： 年 月 日
注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自2月13日起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写说明。5.请提前打印出来，认真填写，签好名字，返校时作为健康情况凭证，进入学校大门时出示此表，未携带此表者不允许入校。6.学生入班后，将健康情况登记表交给班主任。7.学生及监护人签字需手写填入。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- efsc.cn 版权所有 赣ICP备2024042792号-1
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务