隐蔽工程(基础浇前、支模)签证记录表

工程名称：莎车县桃园（火车西站）110kV输变电工程 编号：47

致 广东国信工程监理有限公司喀什 监理项目部： 我单位已完成了N9基础拆模、回填 工作，现报上该工程验收记录，请予以审查/验收。 附件：隐蔽工程（基础）签证记录表 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 2012.6.30 监理项目部审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 注 本表由施工项目部填报，监理项目部存一份，施工项目部存三份。

隐蔽工程（基础）签证记录表

序号 1 标 准 允许误差（mm） A 检 查 结 果（mm） B C D 工程名称：莎车县桃园（火车西站）110kV输变电工程 监 理 检 查 内 容 桩号 1+950 塔号 N9 浇制后 浇制时间 2012.6.30 2012.6.30 2012.6.30 2012.6.30 安全工作票 满足现场施工需要 宣读情况 人员配备 现场措施 认真、仔细 认真、仔细 认真、仔细 认真、仔细 人员齐全 现场措施完善 人员齐全 人员齐全 人员齐全 现场措施完善 现场措施完善 现场措施完善 2 砼配合比(试配值) 水泥、水、砂、石 坍落度（试配值） 搅拌、振捣方式 3 拆模时间 立柱断面尺寸 地角螺栓露出基面高度 地脚螺栓相互间尺寸误差 砼表面质量 整基基础扭转 整基基础中心位移 同组地脚螺栓中心与立柱中心偏移 基础顶面高差 基础根开、对角线尺寸（mm） 螺栓式±1.6‰ 插入式±0.8‰ 高 塔±0.6‰ -0.8% 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 ±2 实测值 实测值 表面平整 8′ 顺线路:24 横线路:24 8mm 5mm 设计值 实测值 AB 2681 强度 ：C30 30—50 电动 浇制中 每立方米用量(Kg) 392、152、826、1328 31-50 30.5-50 电动 2012.7.2 600 601 110 113 160 161 160 表面平整 2′ 10 1 1 BC 3496 CD 2681 1 0 DA 3496 1 0 AC 4406 2 0 BD 4406 电动 2012.7.2 600 600 110 110 160 160 161 表面平整 30-50 电动 拆模 2012.7.2 600 600 110 112 160 160 160 表面平整 30-49.8 电动 2012.7.2 600 601 110 112 160 159 160 表面平整 +8、-4 2680 3496 A 2681 B 3495 C 4407 4406 D 回填土 是否同意回填土 监理意见: 监理工程师： 年 月 日