健康评估教案

第三章第13.14节黄疸

导入：

意识障碍

影响心率、心律的因素有哪些？胆红素的代谢过程是怎样？新授：一、黄疸

黄疸（jaundice）是指血清总胆红素（STB）浓度超过17.1umol/L,称黄疸。当血清总胆红素浓度增高超过生黄染的现象，称显性黄疸。

试教

护理评估（一）健康史

1．详细询问黄疸发生的情况：发生的病因及诱因、出血程度、粪便与尿液颜色、皮肤是否瘙痒缩；饮食和用药情况。

2．黄疸病因的评估：临床上将黄疸分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸三类。表3-4

三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果：

34.2umol/L导致巩膜、皮肤、黏膜及体液等发

讲解举例问答

血清胆红素定量(umol/L)

三种黄疸

总胆红素

素

素

尿二胆

直接胆结间接胆红尿胆红

尿胆原

素

溶血性黄疸17.2-570 轻度增加明显增加阴性强阳性

肝细胞性黄

17.2-200

疸

中度增加

中度增加

阴性

阳性

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可轻度增

阻塞性黄疸

17.2-570

明显增加

加

强阳性

阴性

3．黄疸临床特点的评估：

（1）溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。出现酱油样或浓茶样血红蛋白尿。

（2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可有原发肝病表现。（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸较深，皮肤呈暗黄色或金黄色，严重者呈黄绿色，粪便颜色变浅或呈白陶土色。4．黄疸程度的评估：隐性黄疸：

STB在17.2～34.2 umol/L；轻度黄疸：

STB34.3～171umol/L；中度黄疸：STB 172～342umol/L；重度黄疽：STB＞342.1umol/L。（二）身体状况1．消化道症状2．血液系统症状3．皮肤症状

4.伴随症状：黄疸伴发热、腹痛、腹水、肝、脾肿大等。（三）心理、社会反应（四）相关诊断检查护理诊断

1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。

2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3.自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。

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4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关。二、意识障碍

意识障碍（disturbance of consciousness乏反应的一种精神状态。护理评估（一）健康史

1．详细询问意识障碍发生的情况：发生的病因及诱因，意识障碍程度，发作的频率，发作持续时间；既往意识障碍发生情况。是急性发作还是逐渐出现意识障碍；有否外伤史，有无感染性表现；了解流行病学资料2．病因的评估

引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有：

）。人指人体对外界环境刺激缺

（1）感染性因素（2）非感染性因素

3．意识障碍程度的评估：意识障碍由轻到重分为（1）嗜睡：最轻的意识障碍（2）意识模糊：轻度意识障碍。

（3）昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。（4）昏迷：最严重意识障碍。①

浅昏迷、②中度昏迷、③深昏迷。

:

（5）谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。见于急性感染发热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病及某些药物（如颠茄类）中毒等。

4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等。（二）身体状况

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1. 意识状态判断2.神经系统检查

3．按Glasgow昏迷评分量表（Glasgow coma scale,GCS）对意识障碍程度评分

4．生命体征的评估5.全身反应的评估

（三）心理、社会反应（提问、讨论）（四）相关诊断检查护理诊断1. 急性意识障碍

与颅内高压、脑出血有关。

2．清理呼吸道无效：与脑功能障碍。不能自主而有效地咳嗽咳痰有关。3．营养失调:低于机体需要量,与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关