为促进我院抗菌药物临床合理应用，延缓细菌耐药性的发生，抗菌药物管理工作组积极开展各项工作，取得了一定的成果，抗菌药物不合理应用情况得到了明显的改善。尽管取得了一定的成绩，但仍存在一系列问题有待解决。本次会议向各位委员通报抗菌药物管理工作组在近段时间发现的不合理使用抗菌药物的主要问题，希望各位委员尤其是各科室主任能够引起注意，在今后的抗菌药物临床应用过程中避免出现不合理用药行为。
1、未参照药敏试验结论选择合理、有效的抗菌药物
细菌培养及药物敏感性试验是抗感染治疗过程中选择恰当有效抗菌药物的重要手段，应被充分利用。重症感染、院内感染、致病菌群复杂等感染尤其要注意及早进行病原学检查，以获得致病菌证据，及早选择最佳给药方案。个别科室单纯追求病原体送检率，而忽视药敏结果的用药提示作用。
不合理现象举例：
①药敏提示正在使用的抗菌药物已耐药，存在其他敏感药物品种可供选择。
检出菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 药敏提示耐药药物 药敏提示敏感药物 本例选药 喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素氨曲南、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星 类 碳氢霉烯类 头孢哌酮舒巴坦、喹诺头孢菌素类 酮类 头孢唑林 碳氢霉烯类 青霉素类、头孢菌素类 头孢唑林 莫西沙星 表皮葡萄球菌 苯唑西林 草绿色链球菌 喹诺酮类 ②细菌培养检出细菌对正在使用的抗菌药物天然耐药。
检出菌 屎肠球菌 阴沟肠杆菌 本例选药 头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松 克林霉素 说明 头孢菌素对肠球菌均天然耐药 克林霉素抗菌谱：多数G+及厌氧菌 以下抗菌药物对部分菌种天然耐药： 药物名称 头孢菌素（除头孢硫脒） 克林霉素 万古霉素、利奈唑胺 氨苄西林、阿莫西林 氨苄西林、阿莫西林 莫西沙星 亚胺培南、美罗培南 氨曲南 头孢克肟 头孢氨苄 替加环素 对该药物天然耐药（固有耐药） 肠球菌属 肠杆菌科 肠杆菌科 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 厌氧菌 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 2、无指征用药及无感染诊断用药
门诊处方及住院病历均存在无指征用药或无感染诊断用药的现象，具体如下：
①诊断为“肿瘤”、“发热”、“上感”、“关节炎”、“支气管哮喘”、“咳嗽”、“腹痛”、“过敏”、“尿频”、“消化不良”、“腹泻”等，开具抗菌药物处方。
诊断不能成立者，无应用抗菌药物指征。——《抗菌药物临床应用指导原则》。
不能将抗菌药物当作“退热药”、“消炎药”。抗菌治疗为“对因治疗”，而非“对症”。对于非细菌感染造成的炎症或发热等无效，不应滥用。
对于存在细菌感染可能的，应完善相关检查，进行感染性疾病的诊断后方可使用抗菌药物。
②无指征用药。病历中（包括主诉、查体、辅助检查等）均无证据体现
细菌感染存在，而使用抗菌药物。
患者存在细菌感染症状或其他细菌感染证据时，应在病程中记载并完善相关检查，确定感染诊断后应用抗菌药物。对于非手术患者，除部分特殊情况外，无预防用药指征，通常不应以预防为目的使用抗菌药物。
3、混淆抗菌药物的预防目的与治疗目的
部分医生不能明确抗菌药物的用药目的，无指征用药或预防/治疗方案不当。具体如下：
①预防用药目的不明确，存在无指征预防用药。
A.内科应尽量避免预防用药，不得无指征使用抗菌药物。预防用药的目的应为预防一种或两种最可能感染的细菌，而不应该是预防任何一种细菌的入侵。
有预防指征的内科预防情况：中性粒细胞缺乏的高危患者。
B.外科预防限于围手术期预防，严格控制I类切口的预防用药。腹股沟疝、甲状腺、乳腺、浅表肿物切除、骨科一般清洁手术、关节镜等原则上不预防性应用抗菌药物。
②预防与治疗品种选择未区分。
当预防的部位出现感染时，治疗用药与预防用药的针对菌种基本相同，可延续预防用药用于治疗目的或选择预防品种外的其他品种继续治疗。
当感染部位与预防部位不相同，或感染菌与预防针对细菌不相同时，应针对感染菌选用恰当有效的抗菌药物。
举例：患者行骨折内固定术，应用克林霉素预防切口感染，术后出现尿路感染，不适宜继续选择克林霉素治疗用药。脑外科手术患者应用头孢唑林
预防切口及颅内感染，术后出现医院获得性肺炎，痰培养检出“铜绿假单胞菌”，不适宜继续选择头孢唑林治疗。 4、预防用药品种选择不当
预防品种：预防用药应覆盖可能污染的细菌并尽可能窄谱，通常选择非限制级别抗菌药物，根据手术部位及类型的不同选择不同的品种，具体请参考抗菌药物指导原则附录。
预防用药公式： 切口类别 I类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 Ⅳ类切口 针对菌群 A A+B A+B+C D 备注 仅在特殊情况下预防 治疗目的，首次用药应在手术前 A＝切口部位皮肤表面细菌 B＝手术部位器官/腔隙寄殖菌群 C＝手术部位严重污染的细菌 D＝已经导致手术部位感染的细菌 5、治疗用药选药不当 1、超日剂量使用抗菌药物 头孢曲松 头孢他啶 2、选药不当
克林霉素应用于泌尿系统感染、单独应用于胆道及其他腹腔感染. 3、一日一次给药现象普遍
4、疗程不当。术后感染≠预防性抗菌药物使用力度低、天数短 5、过度追求抗菌药物的预防作用
预防性应用抗菌药物并不是预防感染的唯一途径，预防切口感染的首要措施应为术前规范消毒，术中严格无菌操作及术后无菌换药和护理等。
积极的控制感染危险因素也非常重要，如糖尿病病人积极控制血糖、贫血患者及时纠正贫血、营养不良患者增加营养、免疫力低下患者增强免疫力，等等。
6、静脉给药应控制溶媒体积，应用头孢菌素类抗菌药物预防SSI时应尽可能保证液体量可在30 min滴完，以保证切口暴露时有足够的药物浓度防止细菌定植。
7、预防用药维持时间：
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。
手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可，无需术后追加。
对于有明显感染高危因素或使用人工植入物的I类切口手术，可术后再用1次或数次到24h。
清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。
清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。
要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。
常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1-2h，若手术超过３h，应给第2个剂
量，必要时还可用第3次。术中必要的追加可以明显降低感染发生率。
过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。——《抗菌药物临床应用指导原则》
表-手术时间长短与用药对SSI的影响
注：头孢唑林T1/2为1.5-2小时。头孢呋辛T1/2为1.2小时。
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