《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》

《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》

1.姓名： 考生现居住地：

2.性别：□男 □女 联系电话：

3.现健康码状态： 码 （绿码、黄码、红码）

4.发热：最高体温 ℃ 发热日期： 年 月 日

5.其他症状和体征：□干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻

6.考生是否为以下人员：□新冠肺炎确诊病例 □无症状感染者 □疑似患者 □确诊病例密切接触者 □都不是

7.考前14天内，是否离开衡阳：□是 □否；到达地：

8.考前14天内是否有家人离开衡阳：□是 □否；到达地：

9.考前14天内，是否与发热人员接触史：□是 否

10.考前14天内，是否与外地来衡人员接触史：□是 否

11.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。

£有 £没有

12.您或您的家属14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 £有 £没有

13.您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 £有 £没有

14.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 £有 £没有

15.您或您的家属是否由外地或境外国家返回衡阳不足14天。£有 £没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。

考生签名： （承诺信息真实有效）

调查评估人员签名： 调查时间 年 月 日