儿科医疗质量与安全管理

.

医疗质量与安全管理

.

科室：时间：

年

月1 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

科室质量与安全管理小组工作记录本

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录.

目 录

2 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成

1、病案质量管理组： 组长： 成员：

2、医院感染管理组 组长： 成员：

3、临床路径管理组 组长： 成员：

4、药品管理组 组长： 成员：

5、三基三严培训核查管理组组长： 成员：

.

3 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

6、医疗安全事件管理组 组长： 成员：

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组最少每季度召开一次会议，内容要表现全面、全过程的质量管理。遇特别情况随时召

开，议论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠

纷、医务科所发《医疗质量改进建议书》、重点患者进行剖析

议论，发现弊端，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提

出改进建议，并在下一次会议中对改进措施的见效进行议论，

以做到医疗质量的连续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医

疗、护理方面的建议及建议。对临床医疗、护理服务过程中不

足的地方实时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要实时

请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

.

4 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

一、

1

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例议论制

度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同发言制度等。

2、加强医疗质量重点环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固成立质量和安全意

识，提高全员质量管理与改进的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基

本技术”必定人人达标。

.

5 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

1. 《病历书写规范》的再学习和再意会，《住院病历质量

2. 病 3. 4.

5. 平常病程记录的实时性和性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的议论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等。

6. 治疗知情赞同记录的规范性：包括住院病人

72 小时内知情赞同发言记录、特别检查、治疗的知情赞同发言记录、医

7. 治疗的合理性：特别是抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻

8.

1 2 3 4

.

6 / 25

儿科医疗质量与安全管理

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

.

.

7 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，保证提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟订今年度医疗质量与安全工作计划：

一、

加强思想认识，连续发展：

科主任、护士长连续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质

量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促使科室连续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1 、

病床使用率 ≥ 93%

.

8 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

2 、 平均住院日 ≤ 4 天

3 、 住院三日确诊率 ≥93%

4 、 入出院诊疗切合率 ≥ 96%

5 、 住院危重病人抢救成功率 ≥ 91%

6 、 三基核查合格率＝ 100%（ 80/100 分）

7 、 门诊病历书写合格率 ≥90%（90/100 分分以上）

8 、 甲级病案率 ≥95%，无丙级病历

9 、 医疗设备，仪器率 ≥90%

10 、 抢救仪器，药物率＝ 100%

11 、

抗菌素使用范围 <60%， DDD<40%,药敏 >80%,抗菌素使用率 <50% 12 、住院期间纯母乳饲养率 ≥95%

13 、非医学剖宫产率 ≤20%

三、科室医疗质量考评工作，推行规范化的质量管理，拟订考评标准，

每个月由质控员进行检查，做好总结反响工作。

.

9 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

1 、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作

情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2 、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，住院 48 小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情发言制度管理，非手术病人住院内

72 小时发言，手术前、中、后发言，植入发言，危重时随时谈，特别诊疗操作、治疗、用药发言，输血赞同发言，麻醉前赞同发言；严格执行病例议论制度、会诊制度、手术审批及手术权度、交制度等。各科每个月召开会议，对存在问题剖析，整改，连续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、加强病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果实时传达到自己科内，防备同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间获取反响建议，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的议论、推行奖惩结合制度

科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙

级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需实时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月必定的核查总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，防备和减少病历弊端发生率，达到提高病历质量的目的。

3 、落实病历检查制度，突出重点

.

10 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

每个月检查重点安排以下：

1 月份：十四项医疗核心制度的重新学习，重点学习疑难病例议论制度。

2 月份： 对住院 >30 天的患者，做大查房重点，核查有无议论记录。对缩短平

均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

3 月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血赞同书；合理用血，输血前后的病程剖析记录。检查第一季度的各种种议论病历（疑难、死亡、术前、出院病例议论记录）。

4 月份：检查第一季度的各种议论病例（疑难、死亡、出院病历议论记 录）。

5 月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6

月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况剖析及病情办理等。

7 月份： ①发言制度方面。手术病人术前、术中、术后的发言制度，植入病例的发言，非手术病人 72 小时发言，患方签字的实时性、特别检查、特别治疗前的发言；病情危重见告；被授权于病案签字的一致。

② 第二季度议论病例（疑难、死亡、术前、出院病例议论记录）。

8 月份： ①病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记录要求对检查、化验的剖析并合理用药、办理等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊疗诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历议论书写的检查。会诊及转诊记录实时性、性。

②门诊患儿医治安全的议论。

.

11 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

9 月份：儿科医疗安全（不良事件）的管理。

10 月份： ① 医嘱制度的再学习； ②第三季度病例议论。

11 月份：检查首诊负责制度落实情况与交制度落实情况。

12 月份：一年来医疗质量与管理总结，牢固成绩，改正弊端，连续改进。

五、如期召开质管小组会议，实时反响，总结。每次检查后实时反响科主任，

病历检查实时反响书写医师，每个月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每

季召开质量管理委员会会议反响，在会上要求各位把科室存在问题提出大家议论， 提出整改方案，以连续改进。

第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

.

12 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

.

13 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

.

14 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

.

15 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

.

16 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

.

17 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

科室质量与安全管理小组活动记录

.

18 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

.

19 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

.

20 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

.

21 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

.

22 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

.

23 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：

主持者：

参加人员（签字）：

记录者：

本次活动的主要内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

.

24 / 25

儿科医疗质量与安全管理

.

见效议论（主要对上月活动改进措施的落实和见效议论、反响）：

单纯的课本内容，其实不能够满足学生的需要，经过补充，达到内容的

教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育的对策是手脑缔盟，结果是手与脑的力量都能够大到不能够思议。

.

25 / 25