2型糖尿病患者 健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，镇卫生院、村卫生站要提供每年至少4次的随访。 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次
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随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。 四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生站应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）镇卫生院、村卫生站要通过本地区门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地
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流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用广东省近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
饶平县建饶镇卫生院2型糖尿病患者管理卡 饶平县建饶镇卫生院2型糖尿病患者随访服务记录卡
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饶平县建饶镇卫生院糖尿病患者管理卡
管理卡编号 健康卡编号 姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号 婚姻状况
联系电话 管理组别 ①重点组 ②好转组 ③稳定组 病例来源(单选)：〇健康档案 〇首诊测压 〇人群调查/体检 〇村卫生站 现住址
建档机构 建档医生 建卡日期 年 月 日
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 糖尿病患者一般信息确诊时间 年 月 确诊方式 确认单位 家族史(多选)：□高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答 确诊时并发症情况 (多选)注：在相应的□里打“√”：
□多饮 □多食 □多尿 □消瘦 □乏力 □视力模糊 □手脚麻木 □手足疼痛 □四肢发凉 □精神紧张 □高血压 □视网膜病变 □糖尿病足 □糖尿病肾病 □糖尿病神经病变□高血脂 □冠心病(心肌梗死)
□脑卒中 既往空腹血糖 mmol/L 既往餐后2小时血糖 mmol/L □其他 目前并发症或合并症情况：
□冠心病 □高血压 □高血脂 □视网膜病变 □周围神经病变 □肾病 □足部病变 □脑卒中 □冠心病(心肌梗死) 最近一次检查情况：
身高 m 体重 kg 体重指数 kg/m2 血压 / mmHg 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L
糖化血红蛋白 % 甘油三脂 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C） mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C） mmol/L □视网膜病变 □神经病变 □糖尿病足 □尿微量白蛋白 近 期 治 疗 情 况： 饮食控制有 □ 无 □
体力活动 有 □ 无 □ 每周 次 每次 分钟
口服降糖药 有 □ 无 □ 用药名称及用量 胰岛素有 □ 无 □ 用量 戒烟有 □ 无 □ 限酒有 □ 无 □ 终止管理日期： 年 月 日
终止理由： ①死亡 ②迁出 ③失访 (注明原因) ④拒绝
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饶平县建饶镇卫生院2型糖尿病患者随访记录卡
管理卡号： 健康卡号： 姓名：
随访日期 A随访方式(填代码) B症状*(填代码) 血压（mmHg） 体重（kg） 体征 体质指数 足背动脉 搏动 其 他 日吸烟量 生活 方式指导 遵医行为 辅助 检查 空腹血糖值 其他检查 服药 依从性 药物不良反应 低血糖反应 药物名称1 用法 用药情况 药物名称2 用法 胰岛素 转 诊 原 因 机构及科别 日饮酒量 主食（克/天） □良好□一般□差 mmol/L □规律□间断□不服药 □无□有 □无□偶尔□频繁 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 年 月 日 □未触及 □触及 /支 /两 □良好□一般□差 mmol/L □规律□间断□不服药 □无□有 □无□偶尔 □频繁 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 年 月 日 □未触及 □触及 /支 /两 □良好□一般□差 mmol/L □规律□间断□不服药 □无□有 □无□偶尔 □频繁□ 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 年 月 日 □未触及 □触及 /支 /两 □良好□一般□差 mmol/L □规律□间断□不服药 □无□有 □无□偶尔 □频繁 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 年 月 日 □未触及 □触及□ /支 /两 □良好□一般□差 mmol/L □规律□间断□不服药 □无□有 □无□偶尔 □频繁 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 年 月 日 □未触及 □触及□ /支 /两 □良好□一般□差 mmol/L □规律□间断□不服药 □无□有 □无□偶尔 □频繁 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 年 月 日 □未触及 □触及 /支 /两 随访医生签名 A随访方式 ①门诊 ②家庭 ③电话 ④村卫生站 B症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿 注：在相应的□里打“√”
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填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
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2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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